上氣不接下氣的疾病-哮喘
古代朱丹溪《症因脈治》首創「哮喘」之名。歷代醫書對本病的論述和記載很多，《內經》有 「喘鳴」、「喘喝」之稱；漢代張仲景《金匱要略》又名「上氣」，並有「咳而上氣，喉中水雞聲」的記載；後世醫家又將哮和喘分而為二，明代虞摶《醫學正傳》中指出：「喘以氣息言，哮以聲響名。」認為呼吸急促，張口抬肩為喘證，而喘氣出入，喉間有聲為哮證，哮證必兼喘，而喘證不必兼哮。這樣區別對辨證論治有一定意義，但臨床上喘和哮常不易區別，即使同一病人也可發作輕時似喘，而發作加重時則成哮。
一. 什麼是哮喘？
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種氣道慢性炎症性疾病。慢性炎症形成後，氣道反應性增高，當接觸各種危險因素時，氣道出現阻塞和氣流受阻（由支氣管收縮、粘液栓形成和炎症加重引起），而出現反覆發作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其是在夜間和清晨。雖然哮喘的發作或加重是階段性的，但氣道的炎症是長期存在的。河南中醫學院第一附屬醫院兒科張岩
二. 哮喘在兒童中的發病率高嗎？
近年來哮喘患病率在全世界範圍內較前有明顯增加。綜合世界各地的哮喘患病率流行病學調查結果發現，兒童哮喘患病率在3．3％～29．O％ ，成人哮喘患病率在1．2％～25．5％，我國城市0～14歲兒童哮喘患病情況調查發現，1990年患病率為0．9％，2000年平均累計患病率達1．5％，10年問上升了64．8％以上，說明我國的兒童哮喘患病率有明顯上升趨勢。因此，哮喘已經成為危害我國兒童健康的嚴重公共衛生問題之一。
三. 你了解哮喘的自然過程嗎？
哮喘可以在任何年齡發生，30%病人在1歲時有癥狀，80%～90%哮喘兒童首次癥狀在4～5歲前，其過程及以後嚴重程度較難預測，多數為輕中度，少數嚴重難治哮喘多為常年發作。哮喘開始年齡早晚與預後的關係並不十分清楚，多數嚴重患兒喘息發生於生後第一年，並有過過敏性疾病及家族哮喘史。輕中度患兒預後尚可，有長期研究指出50%此類哮喘患兒在10～20歲時癥狀緩解，但在成人期還有可能發作。有嚴重激素依賴（特別是未經正規治療經常口服或靜脈應用激素控制發作）並經常住院者95%轉為成人哮喘，此時氣道的高反應狀態何時消失並不清楚。哮喘的死亡與診斷不及時，救治不力有關，國外發達國家近幾年由於推廣吸入激素治療及管理教育，病死率較前明顯下降，我國目前尚無統計結果。
四. 哮喘的危險因素有哪些？
（1） 內
1） 過敏性家族史及個人過敏體質因素：過敏性家族史是指家族中有哮喘、過敏性鼻炎、濕疹等疾病病史，個人過敏史是指曾患過敏性鼻炎和（或）濕疹，或有任何食物、藥物過敏者均視為有個人過敏史。研究表明一個孩子如果父母一方有哮喘，有25%可能發生哮喘；如父母雙方都有哮喘則有50%子女可能有哮喘。過敏體質是流行病學群體研究資料顯示，哮喘患者中50％具備過敏體質。家系研究提示，若兩者同時存在時，其親屬患哮喘的危險性明顯增加。
2） 性別：兒童期哮喘男性多於女性，原因可能與男孩氣道較狹窄，氣道高張力有關 ，這些因素增加了男孩對各種損傷所致的氣流受限。然而，這種性別導致的發病差異在青春期後逐漸消失。與之相反，由於性激素的作用，女性在月經期、妊娠期和絕經期哮喘癥狀加重，導致在青春期及青春期以後女性哮喘的患病率增加。
3） 肥胖：近年來，美國的流行病學專家注意到美國20～74歲肥胖症的患病率從1960年13.4％ 增加到1962年的27.6％，女性肥胖症患者由1980年15.8％增加到1996年的33.2％，與此同時，哮喘患病率由1980年至1996年增加了73.9％。一些證據也顯示，高體重指數與哮喘高患病率之間存在一定的關係。
（2） 外
1） 室內變應原：室內變應原包括屋塵、動物變應原、蟑螂變應原和真菌。室內地毯，空調機或加濕器都將成為塵蟎、蟑螂及其它昆蟲的理想棲息地，亦成為細菌和黴菌的生長地。①屋塵是由多種有機和無機化合物組成，包括纖維、黴菌孢子、花粉、昆蟲、昆蟲糞便、哺乳動物的頭皮屑、蟎蟲和蟎蟲糞便。②動物變應原：家養的動物通過其分泌物、排泄物和皮毛釋放變應原。③蟑螂變應原的致敏性在某些地區甚至比塵蟎過敏更常見，多數蟑螂適於居住在熱帶環境；但在空調房間亦可繁殖。螳螂的軀體、皮屑、糞便和蟲卵均有較強的致敏性。④真菌：真菌生長在製冷、加熱、濕化系統中，室內濕化器促進了真菌生長及增加空氣傳播的危險性。最常見的室內真菌是青黴菌、麴黴菌、支鏈孢屬、支孢子菌屬和念珠菌屬。可通過皮膚過敏原檢測測定。
2） 室外過敏原：最常見的是花粉。花粉變應原主要來自樹木、青草和野草。一般來說早春以樹木花粉為主，晚春和夏天以禾草花粉為主，夏天和秋天以雜草花粉多見。與哮喘惡化、癥狀、氣道反應性和氣道炎症的增加有關，可引起季節性過敏性鼻炎及哮喘發作。可通過皮膚過敏原檢測測定。
3） 飲食結構：小兒的飲食結構在哮喘的發病上影響越來越大，已有研究表明牛乳餵養或食用大豆蛋白較母乳餵養在兒童時期更易發生喘息性疾病。特別是具有西方飲食結構特點，即高蛋白，高脂肪並增加攝入保質期較長的食品常導致哮喘或變應性疾病的患病率增加。近年來隨著嬰兒配方奶粉和食品添加劑的大量使用，更是導致哮喘的發作。已有研究表明母乳餵養可減少哮喘的發生，因母乳含有豐富的分泌性免疫球蛋白A，能增加嬰兒粘膜上皮抗感染能力，有助於減少病毒引起喘息性下呼吸道疾病的發生，這是任何配方奶粉所不能匹及。
4） 呼吸道感染感染：流行病學證據證實急性呼吸道病毒感染可以誘發成年人和兒童哮喘的急性發作。呼吸道合胞病毒、副流感病毒和鼻病毒是引起嬰幼兒喘息的主要病毒。嬰幼兒期的細菌感染尤其是肺炎衣原體，對其成年後哮喘的發生起著重要的作用。
5） 被動吸煙：對於小兒來說被動吸煙會增加下呼吸道疾病的發生率，不論是在妊娠期間還是嬰幼兒期或兒童時期。香煙燃燒飄出的煙霧比吸煙者自己吸入的煙霧更具有毒性，特別易刺激呼吸道黏膜。母親在妊娠期間吸煙或加上家庭成員吸煙，兒童在出生後會增加其發生哮喘和喘息癥狀的發生率。母親在兒童的嬰幼兒時期吸煙會使兒童在第1年內出現喘息癥狀是普通孩子的4倍。
6） 其它引起哮喘發作的因素：鼻炎、鼻竇炎等常與哮喘發作有關，恰當治療其中每一種疾病均可改善哮喘病情。胃食管返流也可引起哮喘發作，尤其是兒童。當返流糾正哮喘也會得到改善。
五． 哮喘的主要臨床表現是什麼？
支氣管哮喘的典型癥狀為咳嗽、胸悶、喘息及呼吸困難，特別是上述癥狀反覆出現並常於夜間或清晨加重，兒童慢性或反覆咳嗽有時可能是支氣管哮喘的惟一癥狀，即咳嗽變異性哮喘。
六. 作為家長如何早期發現哮喘？
由於哮喘癥狀的非特異性，常導致病人就診時會得到的種各樣的診斷。很多患兒因診斷為支氣管炎、喘憋性肺炎採用不恰當的一系列抗生素和止咳藥物治療。故要建立哮喘的正確診斷，才能給予適當的治療。做為家長如果發現患兒存在以下任何徵象或癥狀，即應高度懷疑哮喘：
(1)頻繁的喘息發作-多於每月一次，
(2)活動誘發的咳嗽或喘息，
(3)咳嗽，尤其在夜間發生而沒有感染因素，
(4)癥狀在接觸以下物品或在下列情況下出現或加重：毛皮動物、化學氣霧劑、氣溫變化、屋塵蟎、藥物（阿司匹林等）、運動、花粉、呼吸道感染、煙霧、劇烈情緒波動。
(5)兒童的感冒反覆地「發展到肺部」，或持續10天以上才恢復，
(6)癥狀在服用哮喘治療藥物後減輕。
七. 疑似哮喘患兒需要做哪些檢查？
（1）變應原的測試：主要通過皮膚過敏原點刺及食物過敏原篩查以了解是否存在過敏原。
（2）肺功能的測定：可通過肺功能檢查以了解是否有氣流受限。
（3）氣道高反應性測試：主要用於肺功能測定在正常範圍內，通過激發試驗（乙醯甲膽鹼、組胺或運動試驗）觀察是否存在氣道高反應性。
八． 治療哮喘的藥物有那些，哮喘為何要長期治療？
哮喘的發作（或加重）是階段性的，但氣道的炎症是長期存在的。哮喘急性發作主要給與支氣管擴張劑，口服激素或靜脈應用激素及茶鹼類藥物，必要時需住院治療。恢復期需要長期用藥控制，哮喘是一個慢性炎症性疾病，故應引導家長儘早應用抗炎治療，尤其是吸入激素及口服白三烯受體拮抗劑，現已國際通用即GINA方案。但在我國吸人激素的治療率仍然很低，可能由於一方面人們普遍認為吸人治療花費較高，醫患雙方均認為吸人治療負擔重。實際上一些研究顯示，吸人治療並不比非吸人治療花費高，甚至還可能省錢。來自發達國家及發展中國家的一些研究顯示，吸人皮質激素加強了對哮喘的控制，並因此減少了住院，從而大大降低了醫療費用，嬰幼兒哮喘吸人激素治療後，哮喘發作次數、急診次數、住院天數、醫療花費、家長停工天數、及使用抗生素的天數等均明顯低於未吸人激素治療的患兒，說明吸人激素對治療嬰幼兒哮喘有較好療效，並能明顯降低醫療費用；另一方面由於家長對吸入激素並不了解，認為長期吸入激素等同於長期口服激素會影響孩子的生長發育，因此吸人激素治療哮喘還有待於在我國兒科進一步的宣傳和推廣。
九． 如何做好哮喘的預防？
1. 最重要的是一定要聽從哮喘專科醫生的治療方案，定時定量預防治療，避免隨便停葯、減量。通常情況下，患兒應該在初次就診後1-3月複診，哮喘控制後每月複診一次，一旦出現加重，應立即就診。
(1)若在執行目前治療方案後，哮喘未獲控制，則需要升級治療，一般情況下在1月內應看到病情改善。但應首先查看用藥技術、依從性和危險因素避免情況。
(2)如果哮喘控制了至少3個月，應到醫院詢問專科醫生是否可以降級治療，不應擅自減葯或停葯，這一過程較漫長，是哮喘防治成功與否的關鍵。
(3)若患兒有明顯的過敏原，可給與脫敏療法，以徹底擺脫哮喘。
2. 另一方面為改善哮喘控制及減少對醫療的需求，患者應採取步驟避免引起哮喘癥狀的危險因素。
(1)屋塵蟎：每周用熱水洗滌床單和毛毯，並用烘乾器烘乾或在太陽下晒乾，取走地毯，尤其是卧室的地毯，代之以硬直地板。
(2)毛皮動物：從家中移走或至少使他們離開卧室區域。洗浴從寵物。
(3)室內黴菌：降低室內濕度，經常打掃所有潮濕區域。
(4)室外花粉、塵蟎或黴菌：在花粉高峰期，應管好門窗呆在室內，若無法避免，可預先給予花粉阻斷劑塗抹鼻腔或帶口罩。
（5）食物、添加劑或藥物：對於嬰幼兒盡量母乳餵養，不吃小食品，並避免食用過敏食物，避免高蛋白，高脂肪飲食，改善飲食結構。
哮喘的主要病理環節是宿疾內伏，亦因感受外邪或其它因素而誘發，元代朱丹溪《症因脈治》指出：「哮病之因，痰飲留伏，結成窠臼，潛伏於內，偶有七情之犯，飲食之傷 ，或外有時令之風寒，束其肌表，則哮喘之證作矣」。導致宿疾內伏的原因大凡有以下幾種：寒邪傷肺痰飲內停氣道；有飲食不當，酸甘肥太過，釀痰蒸熱，上干於肺；有脾腎陽虛，氣不化津，痰濁壅肺等原因。但造成哮喘發病必定兼有各種誘因，如風寒、飲食、情感、勞倦等引發其痰，以致痰氣交阻，痰道氣升，氣因痰阻，相互搏結，阻塞氣道，肺管因而狹窄，肺氣升降不利，而致呼吸困難，氣息喘促；同時氣體的出入，又復引觸停積之痰，產生哮鳴之聲。清代李用粹在《證治匯補》中指出：「哮為痰喘之久而常發音，因而內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病。」扼要地說明了壅塞之氣，非時之感，膠固之痰為哮喘發作的三大主要環節。
歷代醫家認為，本病病理變化的主要臟器以肺為主，涉及脾、腎，後期累及心臟。因此，哮喘一證，大多病在肺，以邪實為主，久病及腎，正氣不足。但本病由於反覆發作，病程較長，臨床上常常出現肺、脾、腎三臟俱虛的現象，病人再感受誘因，新邪引動伏飲，痰氣交阻，上壅於肺，以致哮喘發作時表現為邪實正虛的錯雜現象。
最後，相信家長只要做到這些，哮喘完全可以很好的控制。
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