分級診療制度為基層醫療機構帶來發展機遇

「縣級醫院做好了，中國醫改才能做好；僅是協和醫院做得再好，中國醫改也不可能好。」中國醫院協會副秘書長庄一強在第二屆中國縣域衛生論壇上這樣強調縣級公立醫院的重要性。

他進一步解釋，縣級醫院是中國醫療網路的核心部分，起到承上啟下的樞紐作用。縣級醫改的成敗關係到全國醫療改革的成敗。

庄一強認為，分級診療制度是包括縣醫院在內的基層醫療機構的發展機遇，應牢牢抓住。

分級診療該分幾級？庄一強主張，分級診療應分為三級。將農村的縣級醫院和城市的社區衛生服務中心設為第一級；第二級是以地區市和部分省會的市屬醫院為主的區域醫療中心，主要為老百姓開展診療服務；最上面是省部級醫學中心，主要承擔科教研的任務。不同層級的醫療機構應有不同的功能定位，扮演不同的角色。

然而在廣東省衛計委巡視員廖新波看來，「搶了別人的角色」正是當下造成患者無序就醫，阻礙分級診療制度落實的一大原因。例如省市級各大醫院均住有10%左右的康復患者，普遍開設「體檢中心」，沒有充分發揮省、市優質醫療資源的作用。

他分析，財政補償機制不足導致醫院為了生存與發展追求更大經濟效益，省市大醫院憑藉自己資源優勢，盲目「做大做強」，「越位醫療」，致使本該屬於基層醫療機構做的事，都「攬括、代勞」。

此外，技術准入制度和醫院等級評審制約「小醫院」的發展；基層醫療專業技術人員總量不足；基層醫療機構的專業技術水平相對較低，難以「取信於民」等也是影響分級診療制度落實的重重因素。

簽約醫生將發揮重要作用

上海市正在探索家庭醫生的服務模式，將於6月份啟動「1+1+1」的簽約服務，即居民簽約1家社區衛生服務中心、1家二級醫院、1家三級醫院。簽約後，居民可得到社區家庭醫生的首診常見病、健康管理服務，在必要時享受轉診便捷。符合轉診和簽約服務規範的患者，還可享受優惠政策。

上海醫改辦副主任許速介紹，該市力爭2020年實現家庭醫生服役基本全覆蓋，對簽約居民的進行分類管理，根據不同人群的分類需求，提供有針對性的健康服務和管理。

北京市也已開展家庭醫生服務模式，即居民通過簽約固定就診醫生和就診服務團隊，獲得主動連續綜合的健康管理。「近一兩年我們增加了基本醫療服務的內容，推行就診、複診的和一些診療服務。現在全市有服務團隊3445個，北京簽約家庭431.4萬戶。」北京市醫改辦政策法規一組處長劉存良表示。

廖新波認為，在「互聯網+」的時代，家庭醫生、社區醫生和鄉村醫生可以在「強基層」方面發揮重要作用。醫生不需要背著藥箱走鄉串戶，建立一個微信群，就可以為所有簽約病人提供最及時、有效、個性化的服務。「現在偽科學、養生貼泛濫，其內容是真是假，向簽約醫生一問便知，老百姓不再因缺乏權威解讀渠道而迷信謠言，或者上當受騙。」他說。

更為重要的是，簽約醫生將有利於改變傳統就醫模式，從過去的以治療疾病為中心，轉為重視預防和控制。「生病不僅僅是身體上的變化，還與生物、心理、社會、環境等多重因素相關。」廖新波說，「現代醫學模式不是鼓勵人們去醫院，而是關注如何控制疾病發展。這方面做好了，將利於『健康中國』這個目標的實現。」

探路分級診療尚沒有模式樣本

青海省醫政醫管局局長畢玉華認為，推進組建醫療聯合體，有利於將優質的醫療資源下沉，是促進分級診療就醫模式行之有效的方式。「但組建醫聯體有一個前提，就是要做成有適當經濟利益的緊密型。這也是青海省近期計劃開展的工作。」她說。

北京在組建醫聯體，優化醫療秩序方面已進行多年探索。劉存良介紹，北京市目前有醫聯體30個，包括30家核心醫院在內，率先實現了醫聯體下轄區內居民的全覆蓋。他同時認為，醫聯體模式目前多種多樣，尚沒有一個非常成熟的模式可供全面推廣，普遍處於探路之中。

根據各級醫療機構的功能定位，進行分級管理也被部分地區進行嘗試。畢玉華提出「四個分級」的理念：一是分級醫療，首先是基層的能力需要提高，使病人形成有病分級治療的思路；二是分級用藥，在基層配備基本的藥物和成本低價葯；三是分級定價，對於不同的醫療機構實行不同的定價，進行差別化的財政投入政策。

最後是分級支付，完善醫保的相關政策，制訂差別化的報銷政策，引導患者基層就診。「我們的醫院的一、二、三級的報付的比例差距不大，分別是報銷90%、80%和70%。對於省級大醫院來說，報銷70%是一個很高的水平了，自然會加劇患者的湧入。然而省裡面又不敢動，怕引起群眾不良反應。拉開報付差距會對推進分級診療具有一定作用，所以我們也希望在適當的時候能做一些工作。」畢玉華說。

劉存良表示，目前大型醫療機構發展速度快，發展慾望也強烈。從近兩年的衛生投入來看，大頭還是花在二三級醫院。「所以我們還是要嚴格控制大醫院床位規模，壓縮大醫院的普通門診，堅持強基礎為龍頭，調整完善分級診療體系。」他說。

廖新波為分級診療的落實提出三個建議：因勢利導，加強社區醫療機構基本硬體建設；提高社區醫療機構的服務能力，重點在於缺什麼補什麼；藉此機會大力推進醫生多點執業，甚至使醫生成為「社會人」。

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