中醫藥防治糖尿病，循證與經驗並存

隨著社會的發展、經濟水平和科學科技的進步、人口的老齡化和生活方式的改變，糖尿病的發病率越來越高，我國已成為糖尿病患病人數最多的國家。近日，國家中醫臨床研究基地中醫藥防治糖尿病臨床研究聯盟（簡稱糖尿病中醫防治聯盟）組織編寫的《糖尿病中醫藥臨床循證實踐指南》（簡稱《指南》）正式發布，在中華中醫藥學會2007年發布的《糖尿病中醫防治指南》基礎上，強化了循證醫學證據，讓中醫治療更具說服力；探尋中醫藥防治糖尿病的共性規律，在群體化基礎上實現治療的個體化。

中國中醫科學院廣安門醫院教授仝小林

將核心病機、核心方的探尋推向群體

糖尿病屬中醫「脾癉」、「消渴病」等範疇，其演變過程分為「郁、熱、虛、損」4個階段，大致與糖尿病前期、糖尿病期和糖尿病併發症期（虛、損）相對應。在糖尿病發生髮展的每個階段均存在相應的核心病機，且核心病機在一段時間內是相對穩定的。針對這一核心病機的組方可以稱之為「核心方」，這些核心方經過現代循證醫學方法驗證其療效後，即可作為基礎方在臨床推廣應用；而在臨床實際應用中，可以核心方為基礎，結合患者的實際情況進行加減，從而實現群體化基礎上的個體化治療。這一新的認識是對於中醫辨病論治的繼承與發展，即在探索糖尿病某一階段發病機制共性規律的基礎上，探索臨床治療有效的方葯，再經過嚴格臨床研究驗證，即臨床循證，給予臨床醫生確切的指導。

為了將這些新認識、新觀點及新的臨床循證醫學證據傳遞給更多臨床醫生，糖尿病中醫防治聯盟組織專家在2007版《糖尿病中醫防治指南》的基礎上編寫了新《指南》。新《指南》分糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病併發症期3部分，例舉了各個階段主要的辨證分型，並對適用的中成藥進行了不同等級的推薦。

總的來說，新指南的制定使得「辨病論治」和「辨證論治」有機結合，糖尿病發生髮展各個階段的核心病機、核心方的探尋及循證醫學將中醫診療推向了群體化，但這並不是否定中醫的個體化，而是一種繼承，是在個體化的基礎上找到共性規律，從而指導臨床治療與用藥，簡化中醫診療流程，並提高臨床療效。

強化循證醫學證據，讓中醫治療更具說服力

近年來，不斷增多的中醫藥防治糖尿病相關的循證醫學證據是新指南制定的基石。新《指南》在2007版《糖尿病中醫防治指南》的基礎上，強化了循證醫學證據，讓中醫治療更具說服力。從糖尿病前期到併發症期，均獲得了高級別證據。

中醫治未病在過去是一種理念，說中醫能防治糖尿病，從來沒有提供過高級別的證據到底能不能預防糖尿病的發生。依託「十一五」國家科技支撐計劃項目，我們開展了國內首個中藥干預IGT大型臨床循證試驗「2型糖尿病前期中醫綜合治療方案研究」，結果表明中藥天芪降糖膠囊可降低糖尿病發生風險32.1%，相關成果刊登在美國臨床內分泌代謝雜誌(JCEM)；安徽中醫藥大學第一附屬醫院方朝暉教授等開展的參術調脾膠囊干預糖尿病前期的多中心隨機對照研究證實中藥能夠降低糖尿病的發生率15.28%。

針對糖尿病早中期，我們分別開展了糖敏靈丸與安慰劑、葛根芩連湯與安慰劑對照治療肥胖2型糖尿病多中心、隨機對照臨床研究，證實中藥降糖作用優於安慰劑，確證了中藥的獨立降糖作用，並首次從元基因組學角度證實了中藥能夠改善糖尿病患者腸道菌群結構；針對糖尿病中晚期開展了中藥與西藥聯合治療糖尿病的臨床循證研究，在消渴丸與格列本脲的對照研究中，證實消渴丸不僅能起到與格列本脲相當的血糖控制效果，更能顯著降低低血糖發生風險；津力達聯合二甲雙胍的臨床研究證實，在單獨應用二甲雙胍療效不佳的基礎上，聯合應用津力達，可明顯改善患者的血糖水平和胰島功能，為2型糖尿病藥物聯用治療提供了新的選擇。

在糖尿病併發症的研究上，我們開展了復方丹參滴丸治療糖尿病合并早期視網膜病變的循證研究，證實復方丹參滴丸可顯著改善患者的眼底熒光血管造影結果和眼底改變，延緩糖尿病視網膜病程的進展，同時也在一定程度上擴大了復方丹參滴丸的適應證。

基於此，糖尿病聯盟的專家協同攻關，集領域內研究者的集體智慧，廣泛搜集，按照國際指南制定標準進行相關文獻的遴選、綜合、評估、研討及整理，並最終成文，可以說這一部指南是中醫循證醫學證據與臨床實踐經驗的結合體，是領域內中醫藥治療最高水平研究成果的展示。

個性化的當代名老中醫及專家經驗作為推薦

中醫古籍中經典方劑及名老中醫經驗方為廣大中醫內分泌科醫生所接受，這些經驗各有特色，並在臨床廣泛應用，但在目前循證醫學證據分級標準中歸屬於個人經驗，證據級別較低，個性化很強，寫入《指南》中有些困難。

為此，新《指南》在每個章節的最後部分，還分享了一些經指南編寫專家認真篩選的當代名老中醫及專家治療糖尿病的經驗，比如糖尿病部分，我們列舉了呂仁和教授、林蘭教授、丁學屏教授、熊曼琪教授等名老中醫治療糖尿病的臨證精華。這是新指南的特點之一，即將循證醫學和中醫經驗進行了有機的結合。個人經驗是中醫臨床診療個性化的體現，其中的精華值得大家借鑒與參考，在臨床實踐中可靈活應用。（文/本報記者王 寧)

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