母兒Rh血型不合的宮內輸血治療一例及文獻複習

懷孕 07-09

>所致的胎兒溶血是由於Rh血型陰性的母親產生了針對Rh陽性胎兒血型抗原的特異性抗體，血型抗體通過胎盤進入胎兒血循環,引起胎兒紅細胞破壞,發生進行性溶血,引起胎兒貧血、心力衰竭、水腫，甚至死胎、新生兒死亡等嚴重不良結局[1]。不同的種族血型為Rh陰性的個體所佔比例不同，我國Rh血型陰性個體佔0.3%，低於北美和歐洲白種人的15%及非洲人的4%～6%[2]，但我國人口基數大，母兒Rh血型不合時有發生。近年來，隨著Rh血型的普查，以及「二孩政策」的調整，母兒Rh血型不合的發生有增多趨勢。我國對該病的標準化處理經驗不足，文獻中曾報道因母兒血型不合行>的病例，2008年報道的病例於輸血次日發生胎膜早破[3]，2009年報道的病例經胎兒臍靜脈輸血失敗、二次行腹腔輸血後取得較滿意的結局[4]。本文為1例母兒Rh血型不合孕婦實施規範性宮內輸血的成功處理的病例，旨為國內類似病例的臨床處理提供參考。

一、臨床資料

孕婦34歲，主因「停經30周+1，Rh陰性血型，發現胎兒大腦中動脈收縮期峰值流速（middle cerebral artery peak systolic velocity，MCA-PSV）>1.5中位數倍數值（MoM）1 d」於2015年7月9日入院。孕婦於2006年剖宮產娩1女，體健，血型A、Rh 陽性（D 抗原陽性）；2011 年，足月順娩1 女，3 400 g，無水腫，產後1個月因「新生兒溶血」夭折，血型不詳；兩次分娩後均未注射抗D 免疫球蛋白。本次妊娠於外院孕18 周起定期行超聲檢查監測胎兒MCA-PSV；孕19 周檢查抗D抗體陽性（具體數值不詳），孕27周抗D抗體1∶512，但孕期未注射免疫球蛋白。

孕婦入院後予促胎肺治療，密切監護胎兒情況，無應激試驗（NST）為反應型。7月13日，孕30周+5彩超檢查提示MCA-PSV 62.18 cm/s(1.5 MoM為60.7 cm/s)。之後孕婦上呼吸道感染伴發熱3 d，好轉後遂於孕31周+2（估計胎兒體質量1 300 g）行臍靜脈穿刺術，檢測臍靜脈血血紅蛋白含量（HGB）54 g/L，血細胞比容（hematocrit，HCT）16%，檢查胎兒血型為A型Rh陽性。臍靜脈給予順式阿曲庫銨0.15 mg（按0.1～0.2 mg/kg）肌肉鬆弛滿意後，遂經臍靜脈行胎兒宮內輸血術（輸注新鮮、輻照、去白紅細胞），速度為3 ml/min，輸血38 ml 後因胎動明顯，再次經臍靜脈給予順式阿曲庫銨0.05 mg，改輸血速度為4 ml/min（以縮補輸血時間），輸血過程順利，共輸入65 ml O 型Rh 陰性新鮮、輻照、去白紅細胞。輸血中自輸液的三通管內間斷性回抽血液，以確保穿刺針一直保持在臍靜脈內。輸血完成後，臍靜脈輸注1 ml生理鹽水，並取1 ml血液棄去後回抽1 ml血液再次檢測，示HGB 136 g/L，HCT 40%，達到宮內輸血的預期目標。術畢即刻複查胎兒超聲，示MCA- PSV 42.36 cm/s（1.5 MoM：63.6 cm/s）。

孕婦於術後1周出院，出院時母兒情況良好。出院後每周複查MCA-PSV，孕30 周+1 起MCA-PSV 間斷多次>1.5 MoM。孕32 周、33 周MCA-PSV 均1.5 MoM，考慮胎兒中重度貧血可能性大，遂行臍血穿刺以明確胎兒貧血程度。結合該孕婦有既往分娩新生兒溶血死亡的病史，考慮為再次致敏，抗D抗體滴度不能用以評估病情程度及胎兒溶血風險[5]。

2. 宮內輸血的指征與操作：

不同孕周胎兒HGB的正常值（見表1）以及貧血的定義、分類已經明確[5]，正常HGB為≥相應孕周HGB 0.84 MoM，輕度貧血為0.65 MoM~0.84 MoM，中度貧血0.55 MoM~0.64 MoM，重度貧血

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