50家機構等健康險牌照 「虧錢的踴躍」會改變中國醫療保障體系嗎？
作者：溫淑萍來源：經濟觀察報
商業保險的進場黃金期或許真的來了？經濟觀察報記者採訪中獲悉，已約有50多張專業健康險牌照在等待保監會審批中。而近日，已經有三家健康險公司獲批。
國家衛生計生委7月26日的例行發布會上，青海省省委副秘書長、省醫改辦主任侯鵬寧稱，今年要在全省全面推開商業保險經辦基本醫保的服務。具體方式為將基本醫療保險的經辦、審核、理賠等內容全部交由商業保險公司操作。
青海省的舉措，尚屬全國先例。這一舉動，也將加碼商業保險進場熱潮。
這一舉措以國家衛生計生委發布會方式宣布，被業界解讀為，「管理部門在有意推動商保進程。」
業內人士認為，青海省的試點如果成功，將對基本醫療制度產生重大影響，甚至有業內人士大膽假設，中國未來的支付保障體系或將類似於美國，基本醫療保障保持在30%以內，其餘70%全部為商業保險。「這個市場空間非常大，誰先進入，誰在未來將會有更多話語權」，上海市醫改辦副主任許速表示，「伴隨著醫改的深化，現在到了商業保險進入基本醫療服務市場的黃金時刻」。
保險界以及醫療界的市場預估是，到2020年全國健康險市場空間將達到2萬億元的規模。而去年，全國健康險市場規模在1500億元到1600億元之間，今年接近2000億元。
事實上，市場從去年開始已經按捺不住對專業健康險的追求熱情。據了解，申請專業健康險牌照的有保險公司和醫療企業，記者掌握的名單包括國壽、陽光保險、康美葯業、東軟集團、復星集團、阿里健康、美年大健康、桂林三金等。
值得注意的是，多數申請專業健康險的保險公司、葯企、醫療控費企業都是抱團申請成立保險公司，在未來的市場中，它們將通過優勢互補而深度滲透行業。這一形態類似於美國聯合健康集團的多元形態，其突出特點是，協同效應得以充分發揮，即在基本醫療保險方面不賺錢，但可以通過多元中的產業鏈實現收益。
爭搶牌照
據悉，近日獲得專業健康險牌照的三家公司，分別為復星聯合健康保險、騰訊子公司參投的和泰人壽和北京保險產業園區牽頭的愛心人壽。
從2014年開始，嗅覺靈敏的企業就開始涉足專業健康險市場，復星集團只是其中一家。據保險業內人士透露，目前遞交保監會希望成立專業健康險公司的牌照申請已經有50多張。不過，保監會人士稱，或許最終不會發放這麼多牌照，但市場熱潮正在掀起。
目前，中國的大多數保險公司業務為財險、壽險、養老險等，只有5家為專業健康險公司。這5家專業健康險公司分別為：人保、崑崙、和諧、平安、太保以及安聯保險公司。目前中國保險市場份額中，專業健康險公司的服務佔比只有10%，其餘90%均來自財險和壽險。
在眼下那些積極申請專業健康險牌照的公司中，一個最大的亮點就是跨行業聯盟頻現，比如靈康葯業和創業軟體，陽光保險與東軟集團組合等。保險業內人士分析，這一形態將促使中國誕生類似於美國聯合健康集團類的大保險集團公司。
這種熱潮很容易讓人聯想到美國保險市場的演進，各路資本躍躍欲試，外界似乎看到了美國聯合健康集團的雛形。
美國聯合健康集團，成立於1974年，位於美國明尼蘇達州的Min-netonka，主要分為UnitedHealthcare和Optum兩個業務板塊。Optum作為保險的延伸，主要由健康管理公司（OptumHealth）、健康信息技術服務公司（OptumInsight）及藥品福利管理公司（OptumRX）三家子公司組成。
而在這些申請牌照的中國公司中，靈康葯業7月18日召開董事會審議通過了《關於參與發起設立健康保險公司的議案》，次日晚間公告稱，擬使用自有資金2億元參與發起設立長壽健康保險公司，占股20%。
創業軟體是長壽健康保險公司的另一股東。同在7月19日晚間公告，其擬投資金額不超過1.05億，參與設立長壽健康保險公司，預計佔總股比10.5%。而長壽健康險註冊資金為10億元。註冊地址在海南省博鰲。
一位保險人士認為，進入醫療報銷比拼的不是誰有錢，而是誰有優勢，藉助優勢得以迅速開疆擴土，在市場中佔住一個位置才是真本領。而靈康葯業與創業軟體的聯盟，將使得醫療與大數據產業優勢融合，從而在保險市場中快速獲得優勢。
另一家優勢互補的新健康險公司為陽光融合健康險公司。早在今年2月，東軟集團方面傳出消息，稱為了推動公司社會保險、醫療IT、醫院管理業務等事項與健康保險的融合，擬參與設立陽光融合健康保險公司。保險公司註冊資金5億元，東軟集團擬出資1億元，佔總股比的20%。
而與東軟集團共同發起設立健康險公司的另一股東為陽光財產保險公司、陽光人壽保險公司，出資額分別為3.3億元、0.7億元，持股比例分別為66%和14%。
陽光財險的人士稱，「與東軟的合作，希望快速實現專業化」。因為，醫院的數據不對外，但保險公司要想做好基本醫療保險，必須要看到醫院的用藥情況和醫療費用情況。如果醫院不給看，就只能另抱大腿互相成就美事。和東軟的聯手，將使得新公司快速進入到專業的醫療市場服務中，通過現有的優勢可深度發掘延伸性險種的產品與服務設計，從而推動健康險的快速布局和業務增長。
康美葯業的金融布局也體現了優勢互補的思路。去年11月，康美葯業發布公告稱，要注資5億元，成立康美健康險公司，佔總股比20%。其餘6家發起人為：廣發信德投資管理有限公司、廣州普邦園林股份有限公司、深圳市中恆泰控股集團有限公司、藍盾信息安全技術股份有限公司、深圳市樂安居商業有限公司、仙宜岱股份有限公司，持股比例分別為14.90%、14.90%、14.90%、14.90%、14.70%、5.70%。
就在資本們忙著申請牌照的同時，一些已經涉足健康保險的公司，也開始深度布局。據悉，太平人壽正在籌措成立專業的健康險部門，平安的健康險專業架構也在搭建中。
虧錢的踴躍
不過就目前國內健康險情況來看，雖然健康險市場每年以40%的速度增長，但大都處於虧損狀態。據業內人透露，平安和安邦在這一領域都未能實現盈利。
那麼為何還有企業踴躍進入健康險市場？
泰康人壽一位人士對經濟觀察報表示：「因為業內預期中國到2020年，健康險保費會迅速放量，規模將會到2萬億元。」
業內人士拿來對標的市場還是美國，在這個市場上，只有30%的基本醫療保障覆蓋著退伍軍人及特困人群。其餘70％均為商業保險。而目前中國的情況正好和美國相反。「但我們預計，未來中國的基本醫療保障也不會超出30%，70%都將轉變為商業健康險形態。因此未來的空間絕對是數萬億級。」一位保險人士稱。
這樣的市場空間是個巨大的誘惑。而美國保險公司的運營及盈利模式像山羊面前的一根胡蘿蔔，激發著中國業者的最大想像力。「中國健康保險目前只佔總保費的8%，而美國是40%，美國健康保費年規模是1.68萬美金，德國人均健康保費已經超過3000美金，而我們人均只有116美金水平。去年國家衛生的總費用已經超過了4萬億，但保險的理賠金額只有500多億，同時健康產業的籌資也較低」，上海市醫改辦副主任許速認為，「我們今後的發展潛力是巨大的。」
許速說，目前，國內健康險的市場空間已經達到1.7萬億水平，居世界第四位，但是保險的深度和密度與世界發達國家相比，以及和世界平均水平相比都有很大的距離。
一位保險公司人士透露，目前大病保險的賠付率幾乎都超過了100%，而合理的賠付率不會超過100%，通常美國非純商業健康險賠付率在90%左右。至於由商業保險公司協助政府經辦的大病醫保為何會虧損，該保險人士介紹，政府與商業保險公司的協作未統一，全國超過一半以上的地區保險公司只是參與代理、經辦業務。
以青海省為例，以前青海省所有的醫保都歸政府管，但重大疾病的頻繁發生讓青海的這種醫保模式力不從心。2012年國家推出了大病醫保政策。之後隨著地方的靈活應用，地方政府將當地醫保盤子中的4%切給了商業保險公司託管，這部分保險叫做大病醫療保險。
「這就相當於政府給了個口子，讓保險公司通過大病保險業務拿一部分醫療數據後，慢慢增加商業健康險的份額。因為只有有類型和數據，才能分析、設計出新的老百姓適用的健康險產品」，一位保險公司人士介紹，「原先政府管基本醫保的時候是總額預付，有很多方面都存在超支的現象，尤其在大病保險領域。所以劃給保險公司以後，保險公司也基本90%都在虧本」。「虧本最直接的原因是，使用的支付、審核系統、風險控制體系需要按照不同征繳區的實際業務特性及特點進行客戶化且可提升空間巨大。」一位控費系統業內人士透露。而且保險的經辦、審核、理賠政策都是政府制定。也就是說，政府制定了規則，但目前規則並不明晰，參保人、用藥精度、審核體系模糊。
近幾年，國家層面為了控制醫療費用合理使用，也在設計醫保控費系統和監控系統，但只是提供一套系統，裡面的規則由各地自己完善。各地在完善過程中，由於經驗不足、體系建設跟不上，最終使得控費不力，出現賠付超額。「很多時候，保險公司自己的風控也做不好。在找不出強有力的證據證明醫療賠付存在問題的情況下，只能拿錢出來。所以大病醫保賠付率超過100%也正常。」上述控費系統業內人士指出。
以國外保險公司經驗來看，保險公司在支付時，會從臨床性、用藥劑量、規格等角度來對醫院進行審核，看報銷單據里的用藥是否合理。如不合理，保險公司就會拒絕報銷。
保險界人士認為，青海省模式或許代表著未來的希望。在業內一些人士看來，青海省此次權力大尺度開放，預示著可以自由採用醫保風控系統。青海省要求商業保險機構，按政策規定對城鄉居民基本醫保參保人員就醫發生的門診、住院、異地就醫費用進行實時、全面審核，積極做好外傷及票據核查，有效甄別票據真偽，及時對參保患者的外傷情況或可能由第三方承擔的醫療費用，進行實地或現場調查。
據了解，已經在青海省試點新農合與大病醫保的國壽，採用的就是醫保風控系統，這套系統會對原有精度欠缺的數據篩查率、精度和引入的知識條目不夠等因素重新評估。
開閘、自主，這些信號對於欲涉足醫療保險的商家們幾乎像一針強心劑。
美國聯合健康集團的模式被認為是可以借鑒的，它的最大特點是比較好地發揮協同效應。聯合健康集團旗下分為三家子公司，保險、醫療服務、控費及藥品管理都涵蓋其中。其中健康管理公司，針對保險板塊的團體客戶，提供個性化的服務並收取相應管理費。業務涵蓋日常保健、慢性病管理、情緒管理等諸多領域。2005年開始，經營利潤率始終保持在10%以上。
其中，健康信息技術服務公司是一家專註於醫療行業內信息系統研發和運維的IT公司，它旨在為醫院、商業健康保險公司、政府醫療保健計劃等行業主體提供信息系統、數據管理和諮詢服務。
現在，健康信息技術服務公司已經由一家局限於醫藥數據處理和分析，年收入不足5億美元的IT公司，成長為一家服務領域覆蓋整個醫療行業，年收入超過26億美元的大型IT系統服務商。它不僅可以為醫院設計臨床診療路徑，也可以幫助保險公司設計核心業務、財務系統，同時它還能通過歷史數據分析幫助政府優化醫保方案，提升政府公共服務的效率和質量。
藥品福利管理公司，是介於保險機構、藥品供應商、醫院、藥房之間的管理協調機構，成立的目的在於滿足客戶便利化的購葯需求，同時幫助患者對醫療費用，特別是藥品費用進行有效管理。
目前，該藥品福利管理公司已經擁有了一個覆蓋6.6萬所藥店和兩個郵局系統的藥品配送體系，以及一套連接醫院、藥房和保險公司的後台支持系統。該藥品福利管理公司的客戶在醫院獲得處方後，後台支持系統會將處方信息實時交換到該藥品福利管理公司的處方審核部門，該藥品福利管理公司對處方進行審核後將最終藥品清單和客戶自付金額交換至藥房或郵局，客戶可以自由選擇到藥房或通過郵寄獲得藥品。
而通過處方審核，該藥品福利管理公司既可以識別不合理用藥，也可以為客戶尋找高折扣的替代藥品，從而降低藥品費用，達到患者、保險公司、該藥品福利管理公司多方共贏的目的。2014年，光這一項業務的收入約320億美金。「在2011年，聯合健康集團收入約1010億美元，盈利51.4億美元。」一位健康險人士介紹。
也就是說，在這個以集團為主的生態圈裡，保險業務就算不賺錢，其延伸的其它業務同樣能為集團提供高額利潤。保險業務為控費及藥品管理業務提供了大量的客戶來源。在擁有客戶的基礎上，醫療服務由於口碑較好，也推動了保險業務的廣泛發展，其國際客戶包括巴西等國家。
從控制費用開始
控費，是政府引入商業保險參與基本醫療的最直接用意。
人力資源和社會保障研究所所長金維鋼透露，去年城鎮職工的基本醫保基金的收入已經超過9000億，居民醫保基金的收入超過2000億，新農合的基金收入也達到了3500多億。同時基金的支出這些年增長也很快，去年城鎮職工的基本醫保的基金支出規模達到7500多億，居民醫保的基金支出達到1700多億，新農合的基金支出達到3400多億。
相關統計顯示，在此過程中，有一段時期基金的支出增長率已經超過了收入的增長率，所以最近幾年各個地方醫保部門都在加大對醫保支付方式的改革，以控制醫療費用的過快增長。
2013年，全國衛生總費用超過3.18萬億元，衛生總費用佔GDP比重達5.57%，與2009年比較，增長81.7%。2014年，全國衛生總費用3.54萬億元，比2013年上漲11.7%；2015年全國衛生總費用4萬億元。而2013年，全國藥品流通銷售額達1.3萬億，同比增長18.79%；2014年全國藥品流通銷售額已經超過了1.5萬億，同比增長15.2%。「醫療費用上漲過快，以及持續上漲，在個人支付比例逐漸降低與財政支付逐漸升高的情況下，政府支付壓力持續加大，急需精準控費和商業保險補充支持。」一位保險人士稱。
醫療界人士認為，造成醫療費用上漲的因素較多，其中之一是保障人數的擴大。據衛生統計信息顯示，2015年基本醫療保障已經基本實現人口全覆蓋。其次，醫療服務價格、藥品價格提升。疾病用藥不合理也導致了醫療費用的上漲。而在上述幾個原因中，最後一項因素對醫療費用上漲影響較大，且是可控的。「在經濟壓力面前，有關部門希望推動合理控制醫療機構的醫療費用上漲。」一位衛生體系人士稱。據美國醫學研究所調查報告顯示，美國醫療系統曾因不必要的診治、繁雜文件、欺詐等原因，造成一年7500億美元的醫療資源浪費，約佔醫療支出的30%。
在國內，北京市葯監局曾做藥品回收時調查發現，91.8%的家庭有過期藥品，主要原因是包裝劑量大和大處方導致。
在控費模式中，再以美國的商業保險運作為例，2010年，約有1.95億人通過商業健康險獲得保障，約佔總人口的64%。2009年，健康險保費約8000億美元，占當年醫療衛生支出總費用2.5萬億美元的32%。健康險賠付和健康保健服務支出約7130億美元，毛賠付率為89%，賠付支出約佔當年醫療衛生支出總費用的28.5%。
在實際運作中，美國保險公司採取了與醫生直接簽約的管控方式。如保險公司與合作醫院的醫生簽約，要求醫生在某種疾病中，嚴格按照風控體系所設計的用藥方式為患者用藥。如果遇到特殊患者時，需要就病情入網申請，批覆後可為患者用藥。醫生擅自為患者用藥的，醫生和醫院之間將面臨經濟風險。實踐證明，此舉有效控制了過度醫療消耗帶來的醫療費用上漲，以及保證了醫療效率和服務質量的提高。
2008年到2010年，美國醫療衛生費用總支出基本穩定在2.5萬億－2.6萬億美元左右，沒有出現大幅增長。
此番青海省試點商業保險公司進場基本醫療服務過程中，也一再強調商業保險公司的監管、審核之責。在青海省發布的商業保險公司進場基本醫療文件中強調，商業保險公司要對定點醫療機構的醫療服務行為實施監管，建立定點醫療機構違規醫療行為約談制度，並運用醫保支付手段，促進定點醫療機構規範診療服務和醫療收費行為，將支付方式、結算標準、費用管控、目錄外用藥控制、即時結報、就診信息與健康檔案對接及違規違約責任等內容納入協議範圍，明確違約責任及處理辦法。
同時，青海省要求加強對定點醫療機構監管，建立基金風險預警、醫療費用警戒和醫生警告機制，規範醫療機構服務行為，控制醫療費用不合理增長。對定點醫療機構套取醫保基金等違規現象，要及時報告人力資源社會保障部門作出相應處罰。
挑戰和機遇
對於那些熱切希望進入基本醫療市場的商業保險公司和醫藥企業而言，眼下雖然到了進場時機，但多位保險界人士也清楚，「進場先是為了佔地，盈利則是十幾年之後的事。」
即以青海為例，青海省的相關配套條件，顯然會再度加大健康保險公司的運營成本，在健康保險公司延伸性業務發展起來前，暫時很難實現盈利。
據青海省相關文件要求，入場的商業健康保險公司，要按照1：11000左右的比例配備專職經辦工作人員。配備的人員中，必須具備大專以上學歷的經濟管理、醫學、醫療保險、信息技術等人才，其中，醫學專業人才佔比不少於30%。專職人員不得從事商業補充醫療保險產品的營銷工作。設置省、市（州）、縣（區）經辦服務機構，經辦服務大廳場地面積不少於80㎡。商業保險機構應建立必要的經辦醫保業務的信息網路系統，並達到計算機信息系統安全等級保護三級的要求，全面實現省級到縣（區）級信息化、網路化服務。
陽光保險一位人士稱，這絕對會大幅加大成本。
但保險公司們還是會獲得一些夢寐以求的東西。青海省的文件規定，經政府授權，商業保險機構的城鄉居民醫保經辦專網系統，可通過介面方式，專線接入人力資源社會保障部門統一的城鄉居民醫保一體化醫療保險信息系統，獲取必要的參保人員及就醫信息，實現城鄉居民醫保經辦「一站式」服務。「以前我們沒有數據，也沒有定價權，服務或是控費就完全沒有辦法實施下去。如果不打破一些東西，我們根本算不出來要拿多少錢去覆蓋。」一位保險公司負責健康險的人士稱。
而現在保險公司在這些數據資源的基礎上，就可以設計出延伸型健康險產品，以及健康管理的定製化服務，亦或延伸出類似於美國聯合健康集團的藥品領域業務。在基本醫療保險利潤微薄的情況下，延伸性業務可以為保險公司增加收益。
多數保險公司人士認為，從眼下年均40%的健康險增長速度和2020年的預期來看，進入健康險市場一定是個正確的選擇。多位醫藥企業人士也認為，從未來醫療領域的集團化發展形勢看，進入健康險領域勢必為現有業務增值。
不過，未來國內到底能出現幾家專業健康險保險公司現在還不得而知。也有行業人士對各種資本的熱情潑冷水，認為中國最終肯定不會走美國的模式，雖然現階段與美國的發展有部分相似的地方，中國政府也會參考美國的模式，但因為支付政策制定方式與美國不同，所以未來可能會以宏觀政策調控為主導，以半市場化的方式來推廣執行。這些專業的健康險之後又會偏向哪一個方向？
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