預防孕期血栓出新規：抗拒 or 服從？

孕期血栓是一個可怕的東東，一言不合就是一屍兩命。我們如何有效預防這種疾病呢？對此，美國產婦安全聯盟又出新規。

作者：藍熊

來源：醫學界婦產科頻道

懷孕對於女性而言是個極大的考驗，不僅僅是子宮裡多了個小生命，更是全身上上下下里里外外都發生著很大的變化。這些變化有很多本身是有利於機體應對懷孕這件大事的，可一不小心就會好心辦壞事，甚至釀成悲劇。這方面，孕期血栓可以說是一個典型的例子。

1、孕期血栓：一不小心凝固了

懷孕期間，有很多不好的事情可能會發生，其中之一就是大出血。人體為了預防出血或出血量過大，會很聰明地內部調整。不管是調整凝血過程還是調節抗凝血、纖溶系統及血黏度，目的只有一個：讓血液凝固得更快一些，讓血流得更少一些。

這本是一件保護母子的大好事，可過猶不及，過度高凝反而會給孕婦和胎兒帶來危險，比如血液成分凝集形成血栓堵塞血管，堵誰誰不好：堵腦血管會造成腦梗，堵心臟血管會造成心梗，堵肺臟動脈會造成肺栓塞，刀刀見血、招招致命，分分鐘就能奪取人的性命。

孕期血栓發生率約為1/1000，可發生在產前、產時或產後，產後6周內發生率較高，產後7-10天都有可能發生血栓，尤以生產剛剛結束後發生率最高。這與產子這一過程大大激活了凝血系統有關係，畢竟人體的保護機制不會允許產婦的子宮止不住地流血。

2、哪些因素可以導致孕期血栓？

孕婦的血液高凝狀態使得孕期血栓發生幾率較高，而孕婦活動的減少也是孕期血栓發生的一大關鍵，原因就是活動減少後血液流動減慢、血液更容易凝集，這一點與長期卧床病人下肢靜脈血栓發生率高相似，而且同樣地，孕期血栓也更容易發生在血流緩慢的下肢靜脈。

除了血液生理狀態的改變、孕婦活動減少，其他因素也可以導致孕期血栓形成，比如既往血栓史、肥胖、高齡產婦、長途旅行、孕期住院、剖宮產以及其他併發症的存在（如心臟病、炎症性腸病、子癇前期等）。此外，妊娠早期劇吐、卵巢排卵過度、體外受精也可以導致孕期血栓風險升高。

3、血栓預防新規

藥物抗凝、氣動血管加壓裝置可以預防孕期血栓或孕期靜脈血栓繼發的肺栓塞，也有學者使用上腔靜脈過濾器預防孕期血栓形成後的肺栓塞，但臨床上使用較多的還是藥物和氣動血管加壓裝置預防血栓。

肯定不是人人都需要預防血栓的，那什麼情況下才能實施干預措施呢？

英國皇家婦產科學會針對產前和產後血栓防治制定了一系列評估方案和指導意見（RCOG標準），包括剖宮產在內的許多婦女接受了藥物處置，這一舉措使得英國孕期靜脈血栓所致死亡大大減少。

相比之下，美國的僅針對靜脈血栓高危人群行藥物處置並不奏效。因此，美國產婦安全聯盟（National Partnership for Maternal Safety）又重新制定 了孕期血栓預防指導意見，主要包括以下四個方面：

準備：所有的婦女在孕期都應進行血栓風險評估，尤其是首次產前檢查時、產前住院期間、產後當時、產後出院時，醫生可使用標準風險評估工具如Caprini或Padua評分系統對孕/產期血栓風險進行評估。

識別：在初次血栓風險評估的基礎上，醫生應針對血栓形成可能及血栓形成高風險人群再次評估，本次使用的評估工具為病人修正版Caprini或Padua評分系統。

應對：靜脈血栓高危人群應根據臨床情況和危險因素進行預防性治療，而預防措施是基於美國婦產科學會、美國胸科學會和英國皇家婦產科學會的診療指南而定的：

有多發靜脈血栓栓塞史、血栓形成高危患者的靜脈血栓栓塞、獲得性血栓形成的靜脈血栓栓塞者，產前建議使用治療劑量的低分子肝素（LMWH）或普通肝素(UFH)；

所有產前住院時間≥3天但無出血高危因素或立即生產的孕婦，應予LMWH1次/天或UFH1次/天；

有靜脈血栓史又要進行陰道順產者，應在產時使用氣動血管加壓裝置預防血栓，根據RCOG標準，靜脈血栓高危患者或Padua評分≥4分患者還應在產後使用LMWH或UFH；

預行剖宮產、不接受藥物血栓預防的孕婦不應在圍術期使用氣動血管加壓裝置。根據RCOG意見，除非有明確的禁忌證，所有行剖宮產的婦女都應在術後進行LMWH或UFH預防血栓形成；

產後預防血栓形成用藥時間延長，有多發靜脈血栓栓塞史、血栓形成高危患者的靜脈血栓栓塞、獲得性血栓形成的靜脈血栓栓塞者應使用治療劑量的LMWH或UFH至產後6周。

報告和系統學習：確保臨床醫生遵循風險評估和血栓預防；臨床上注意病例資料的學習，尋找孕期靜脈血栓的危險因素並有效預防血栓；同時應監測藥物預防血栓形成時發生的不良反應和併發症。

4、利害攸關前，抗拒 or 服從？

美國產婦安全聯盟在孕期血栓預防上可謂下了狠勁，廣泛吸取他人的經驗而整合成新規。可是新規一出，反對的聲音越來越多。

《婦產科學雜誌》副總編Dwight J. Rouse表示：「新規明顯擴大了藥物預防孕期血栓的使用範圍，但並無可信的證據支持該方法的可行度，而且很有可能實施之後弊遠大於利。」特別是使用修正版Padua和Caprini評分系統、住院≥3天的孕婦在產前使用UFH，這兩點是基於低級別的研究結果，這些研究甚至還包括非孕期人群。

爭議最大的就是「根據RCOG意見，除非有明確的禁忌證，所有行剖宮產的婦女都應在術後進行LMWH或UFH預防血栓形成」了，許多學者表示這種為了不漏掉那1/百萬、就給剩餘的999,999/百萬用上抗凝葯是不是太過瘋狂了，特別是抗凝葯之後是福是禍還不清楚、但一旦是禍的話絕對是代價比天大。

目前的孕期血栓預防上太過綿柔、不見成效，而新出的規範又太過剛猛、根基不穩，兩難之下有學者提出一個雙（huo）層（xi』ni）模型：臨床上，婦產科醫師應最大程度地遵循產後預防血栓；科研上，應進行大規模的隊列研究以期為血栓預防新規的貫徹實施和大範圍推廣打下牢固的基礎。

參考文獻

1. http://www.medscape.com/viewarticle/843062：Guidelines Updated on Thromboembolic Disease in Pregnancy

2. Mitchell-Jones N, McEwan M, Johnson M. Management of venous thromboembolism secondary to ovarian hyperstimulation syndrome: A case report documenting the first use of a superior vena caval filter for upper limb venous thromboembolism in pregnancy, and the difficulties and complications relating to anticoagulation in antenatal and peri-partum periods. Obstet Med. 2016 Jun;9(2):93-5.

3. http://www.medscape.com/viewarticle/868658.

4.Thromboembolic disesase in pregnancy and the puerperium: acute management. green-top guideline No.37. April 2015.

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