賀晶教授談：產時胎心監護的臨床管理決策

【編者按】隨著圍產醫學的不斷發展，產科質量的不斷提高，胎心監護在胎兒診斷學中逐漸占居重要地位。>，目的是精準評估胎兒氧儲備能力，辨別胎兒窘迫的真與假。產科醫生既要警惕胎兒異常，關鍵是既要減少或避免新生兒的併發症，又要避免過度干預。在2016年泛長三角圍產醫學學術會議上，來自浙江大學醫學院附屬婦產科醫院的賀晶教授講解了《產時胎心監護的臨床管理決策》。賀教授講到：分娩期的宮縮對胎兒是一種負荷，會影響或減少子宮胎盤血循環，健康的胎兒能耐受因血液驟減所造成的宮內一過性缺氧，反之，將會持續性缺氧，甚至窒息。STan分析在產程監護中胎心監護的應用，目的是減少50%胎兒頭皮血測定，減少10%陰道手術干預，減少30%代謝性酸中毒。胎兒窘迫是很難估計的疾病，產科醫生對胎兒窘迫的診斷是在觀察與嘗試的基礎上做出來的，正確評估胎兒窘迫，減少或避免新生兒併發症，不過度診斷，盲目剖宮產，是產科醫生的追求。中國婦產科在線根據講課內容進行了整理，供大家學習參考。

產時胎心監護，目的是精準評估胎兒氧儲備能力，辨別胎兒窘迫的真與假。產科醫生要明確哪些需要等待，哪些需要積極處理，尋找新的客觀指標，警惕胎兒異常，關鍵是既要減少或避免新生兒的併發症，又要避免過度干預。

妊娠期胎心監護難以鑒別「真胎兒窘迫」與「胎兒生理性反應」，分娩期的宮縮對胎兒是一種負荷，會影響或減少子宮胎盤血循環，健康的胎兒能耐受因血液驟減所造成的宮內一過性缺氧，反之，將會持續性缺氧，甚至窒息。加拿大產時胎心率監護（EFM）應用率從1993年的65%到 2007年的74%，仍避免不了胎兒窘迫的診斷錯誤。胎心監護難以監測到胎兒附著物異常，如球拍狀胎盤、分葉狀胎盤、前置血管等。STan分析在產程監護中胎心監護的應用，目的是減少50%胎兒頭皮血測定，減少10%陰道手術干預，減少30%代謝性酸中毒，具有一定的費效關係。當胎心監護基線變異消失時，胎死宮內發生率1.15-4.95%。胎心監護提示胎兒缺氧，胎兒儲備力下降，其重要誘因是：胎盤梗死、胎盤早剝，但不可忽略藥物的影響及胎兒畸形。

1胎心監護三類圖形的判讀：

I型胎心監護：基線水平110-160bpm，變異中度，晚期減速或變異減速不存在，胎心加速存在與否均可，早期減速存在與否均可，發生率77.8%；

II型胎心監護：心動過緩（不伴基線變異消失）或心動過速，變異減少，反覆性變異減速伴中度基線變緩，延長減速2-10min，變異減速伴其他特徵，如「尖峰型」或「雙峰型」，胎兒受刺激沒有產生肉眼加速，發生率22%（第二產程多見）；

III型胎心監護：基線水平不確定，變異減少或消失，反覆晚減或反覆變異減速或心動過緩，胎心加速正弦波陽性，發生率0.2%。

I型為正常圖形，預測胎兒處於正常酸鹼狀態，予間斷性監護，遵從常規產科臨床操作；II型為不確定圖形，不能預測胎兒酸鹼狀態的異常，還沒有足夠證據將其歸為I類型或III類型，需繼續監護後再次重新評估，評估時要綜合其他伴隨狀況；III型為異常圖形，預示胎兒酸鹼狀態異常，需即時評估，採取干預措施。使用催產素、硬膜外麻醉或羊水糞染者，CST監護更嚴密。胎心宮縮監護（CTG）圖形可以動態提供胎兒體內酸鹼狀態的實時信息，可對某一時間點的胎兒狀態進行評估，但不能預測腦癱發生。

一項探討胎心監護II類圖形潛在風險的研究：共400例患者，I類圖形（對照）251例（62.75%），II類圖形（觀察）133例（33.25%），III類圖形16例（4.0%）。結果與結論：觀察組產程中羊水污染、羊水過少、臍帶異常、剖宮產率高於對照組（P

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