HBV母嬰傳播預防臨床指南

乙型肝炎病毒（>）感染的主要診斷依據是乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性。>是我國慢性HBV感染的主要原因，故強調對嬰幼兒的預防。所有孕婦均需產前篩查乙型肝炎血清學標誌物（俗稱乙肝兩對半）。如果孕婦HBsAg陽性，其新生兒是感染HBV的高危人群，除接種乙型肝炎疫苗外，必須在出生後12 h內注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）。為規範我國HBV母嬰傳播的預防措施，合理預防新生兒HBV感染，傳染病學與產科學專家根據國內外公認的研究結果，參考其他國家相關資料，共同制訂本指南。

一、HBV感染的臨床診斷

慢性HBV感染是指HBsAg陽性持續6個月以上。如果肝功能正常，稱為慢性HBV攜帶；如果肝功能異常，且排除其他原因，則診斷為慢性乙型肝炎，慢性HBV攜帶者每6～12個月需複查肝功能和其他必要檢查。

HBV母嬰傳播，即HBsAg陽性孕產婦將HBV傳給子代，主要發生在分娩過程中和分娩後，而垂直傳播（分娩前的宮內感染）感染率＜3％，多見於乙型肝炎e抗原（HBeAg）陽性孕婦。

檢測乙型肝炎血清學標誌物，即HBsAg、乙型肝炎表面抗體（抗-HBs）、HBeAg、乙型肝炎e抗體（抗-HBe）以及乙型肝炎核心抗體（抗-HBc），可判斷有無感染或有無免疫力。

HBsAg陽性，表明病毒在複製，有傳染性；HBeAg陽性是病毒複製活躍、病毒載量高的標誌，傳染性強；抗-HBs是中和抗體，血清抗-HBs水平≥10 mIU／ml即具有保護力；熒光實時定量PCR技術檢測HBV DNA水平，可反映病毒載量的高低。然而，30％左右的孕婦HBsAg陽性而HBeAg陰性者（俗稱小三陽），甚至少數HBeAg陽性者（俗稱大三陽），HBV-DNA低於檢測下限，即所謂「HBV-DNA陰性」，但血液中仍有HBV，具有傳染性。因此，孕婦HBsAg陽性時，無論其HBV DNA水平高低，甚至是「陰性」，其新生兒如不採取免疫預防，均有感染的可能性。

二、慢性HBV感染者的妊娠期管理

1．妊娠時機：

慢性HBV感染婦女計劃妊娠前，最好由感染科或肝病科專科醫師評估肝功能。肝功能始終正常的感染者可正常妊娠；肝功能異常者，如果經治療後恢復正常，且停葯後6個月以上複查正常則可妊娠。

抗病毒治療期間妊娠必須慎重。干擾素能抑制胎兒生長，使用期間必須避孕。核苷（酸）類似物中，阿德福韋和恩替卡韋對胎兒發育有不良影響或致畸作用，妊娠前6個月和妊娠期間忌用。替諾福韋和替比夫定屬於妊娠用藥B類葯，妊娠中晚期使用對胎兒無明顯影響。拉米夫定屬於C類葯，但妊娠早、中、晚期用於預防HIV母嬰傳播時，不增加新生兒出生缺陷p]。儘管如此，如在使用任何抗病毒藥物期間妊娠，須告知患者所用藥物的各種風險，同時請相關醫師會診，以決定是否終止妊娠或是否繼續抗病毒治療。

2．孕婦隨訪：

慢性HBV感染者妊娠後，必須定期複查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次檢測肝功能正常者，如無肝炎臨床癥狀，每1～2個月複查1次；如谷丙轉氨酶（ALT）升高但不超過正常值2倍（＜80 U／L），且無膽紅素水平升高時，無需用藥治療，但仍需休息，間隔1～2周複查；如ALT水平升高超過正常值2倍（即＞80 U／L），或膽紅素水平升高，需請相關專業醫師會診，必要時住院治療，嚴重時需終止妊娠。

3．妊娠晚期應用HBIG無預防母嬰傳播的作用：

有學者提出，HBV感染孕婦在妊娠晚期應用HBIG可預防胎兒的宮內感染，但相關研究存在以下問題：（1）對照組新生兒免疫預防後的保護率僅55％～85％，明顯低於公認的保護率，提示對照組沒有正規預防；（2）診斷標準不正確，誇大了宮內感染率；（3）部分研究自身前後的結果存在矛盾。另外，孕婦使用HBIG後，新生兒體內並無抗-HBs；大猩猩實驗和HBV感染者肝移植後預防再感染的研究提示，妊娠晚期每4周注射200～400 U的HBIG不能降低HBV病毒量；我國也有報道指出，該方案並不能減少母嬰傳播。因此，對HBV感染孕婦在妊娠晚期不必應用HBIG。

4．妊娠期抗病毒治療的問題：

孕婦體內高水平HBV是發生母嬰傳播的主要危險因素，降低病毒量可減少母嬰傳播。孕婦HBsAg陽性、但HBeAg陰性時，其新生兒經正規預防後，保護率已達98％～100％。因此，對HBeAg陰性的感染孕婦，無需使用抗病毒治療以預防母嬰傳播。

HBeAg陽性孕婦的新生兒經正規預防後，仍有5％～1 5％發生慢性HBV感染。雖然有報道表明，在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治療可減少母嬰傳播，但這些研究有的病例數很少，有的對照組新生兒可能沒有正規預防，也有治療後仍發生母嬰傳播的情況。因此，目前尚不能將孕婦HBeAg陽性作為進行常規抗病毒治療手段以減少母嬰傳播的適應證。

以下因素也是孕婦抗HBV治療需要慎重的理由：（1）核苷（酸）類似物不能清除病毒，停用後病毒將恢復原有水平，甚至更高，甚至誘發嚴重肝功能損害；（2）長期服藥，會加重經濟負擔，且使病毒變異而產生耐葯以及其他副作用；（3）85％～95％的HBeAg陽性孕婦即使不行抗HBV治療，其新生兒經正規預防後也可得到保護；（4）抗HBV治療通常從妊娠中、晚期開始，對妊娠早、中期的宮內感染無效。

總之，對HBeAg陽性孕婦是否需抗HBV治療以降低母嬰傳播，還有待於更多設計嚴謹、嚴格對照的大樣本、多中心研究。此外，HBV感染者妊娠期肝功異常並不增加HBV母嬰傳播的風險，分娩後多數孕婦肝功能將恢復正常。因此，不能對肝功能異常者進行常規抗HBV治療，應嚴格掌握抗HBV治療的適應證。

三、剖宮產分娩不能減少母嬰傳播

近期的研究證明，慢性感染孕婦的新生兒經正規預防後，剖宮產與自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統計學意義，說明剖宮產並不能降低HBV的母嬰傳播。因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產分娩。

四、HBV母嬰傳播的預防

接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染最有效的措施。乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，誘導人體主動產生抗-HBs而發揮作用。接種第1針疫苗後，多數抗-HBs仍為陰性或低於檢測值下限；接種第2針後1周左右，抗-HBs才轉為陽性，即開始接種後35～40 d對HBV有免疫力；接種第3針可使抗-HBs水平明顯升高，延長保護年限。新生兒全程接種後，抗-HBs陽轉率高達95％～100％，保護期可達22年以上。人體主動產生抗-HBs後，具有免疫記憶，即使抗-HBs轉陰，再次接觸HBV，機體也能在短時間內產生抗-HBs，因此，非高危人群無需加強接種乙型肝炎疫苗。

1．足月新生兒的HBV預防：

孕婦HBsAg陰性時，無論HBV相關抗體如何，新生兒按「、l、6個月」方案接種疫苗，不必使用HBIG。孕婦HBsAg陽性時，無論HBeAg是陽性還是陰性，新生兒必須及時注射HBIG和全程接種乙型肝炎疫苗（、l、6個月3針方案）。HBIG需要在出生後12 h內（理論上越早越好）使用。HBIG的有效成分是抗-HBs，肌內注射15～30 min即開始發揮作用。保護性抗-HBs至少可以維持42～63 d，此時體內已主動產生抗-HBs，故無需第2次注射HBIG。如果孕婦HBsAg結果不明，有條件者最好給新生兒注射HBIG。

採取上述正規預防措施後，對HBsAg陽性而HBeAg陰性孕婦的新生兒保護率為98％～100％，對HBsAg和HBeAg均陽性孕婦的新生兒保護率為85％～95％。如果不使用HBIG，僅應用疫苗預防，總體保護率僅為55％～85％。

2．早產兒的免疫預防：

早產兒免疫系統發育不成熟，通常需接種4針乙型肝炎疫苗。HBsAg陰性孕婦的早產兒，如生命體征穩定，出生體重≥2 000 g時，即可按、1、6個月3針方案接種，最好在1～2歲再加強1針：如果早產兒生命體征不穩定，應首先處理相關疾病，待穩定後再按上述方案接種。如果早產兒＜2 000 g，待體重達到2 000g後接種第l針（如出院前體重未達2000 g，在出院前接種第l針）；l～2個月後再重新按、1、6個月3針方案進行。

HBsAg陽性孕婦的早產兒出生後無論身體狀況如何，在12 h內必須肌內注射HBIG，間隔3～4周後需再注射一次。如生命體征穩定，無需考慮體重，儘快接種第l針；如生命體征不穩定，待穩定後，儘早接種第l針；1～2個月後或者體重達到2 000 g後，再重新按、l、6個月3針方案接種。

3．HBV感染孕婦的新生兒母乳餵養：雖然，HBV感染孕婦的乳汁中可檢測出HBsAg和HBV-DNA，而且有學者認為乳頭皸裂、嬰幼兒過度吸吮甚至咬傷乳頭等可能將病毒傳給嬰幼兒，但這些均為理論分析，缺乏循證醫學證據。即使無免疫預防，母乳餵養和人T餵養的新生兒的感染率幾乎相同。更多證據證明，即使孕婦HBeAg陽性，母乳餵養並不增加感染風險。因此，正規預防後，不管孕婦HBeAg陽性還是陰性，其新生兒都可以母乳餵養，無需檢測乳汁中有無HBV-DNA

4．HBsAg陽性孕婦的新生兒隨訪：健康孕婦的新生兒，無需定期檢查乙型肝炎血清學標誌物。

HBsAg陽性孕婦的新生兒，需隨訪乙型肝炎血清學標誌物，且選擇適當時間，目的在於明確免疫預防是否成功，有無HBV感染，以及是否需要加強免疫。檢測臍帶血或新生兒外周血中HBsAg和HBeAg，陰性也不能排除母嬰傳播，因為HBV感染的潛伏期較長；陽性也不能確診宮內感染或圍產期感染，因為HBsAg、HBeAg以及相關抗體可通過胎盤進入胎兒。此外，新生兒接種疫苗後2～3周內也可出現血清HBsAg陽性。因此，對無肝炎癥狀的新生兒，不建議在6月齡前檢測HBV血清標誌物。

隨訪的適當時間是第3針疫苗後1個月（7月齡）至12月齡；如果未隨訪，12月齡後仍需隨訪。7月齡時機體對乙型肝炎疫苗的應答反應最強，抗-HBs滴度最高，檢測結果有：（1）HBsAg陰性，抗-HBs陽性，且>100mU／ml，說明預防成功，應答反應良好，無需特別處理；（2）HBsAg陰性，抗-HBs陽性，但

TAG:掌上醫訊 |

※替諾福韋預防HBV垂直傳播：安全有效
※重磅！ASCO發布全球第一個宮頸癌初級預防指南
※ACP更新關於預防骨質疏鬆症骨折治療的指南
※全站HTTPS、SSL證書、預防DDoS攻擊體系，雲片打造安全雲通訊環境
※HPV疫苗的新用途：預防男性頭頸癌
※NASA 研發「太空入侵警報系統」，預防地球遭小行星襲擊
※預防男生出軌指南
※美國兒童預防性體檢指南
※預防子宮頸癌 HPV疫苗什麼時間打最好？
※FDA批准首個用於HIV暴露前預防的仿製藥物
※警惕乳腺癌的放化療心臟毒性及ABCDE預防
※食管癌的預防及護理指南
※健康嗜好預防「血栓」——NICE
※闌尾炎的預防及護理指南
※颱風「天鴿」登陸，預防指南來一份
※2017年APASL肝細胞癌管理臨床實踐指南—預防
※袁鳳蘭醫生做客BTV《養生堂》：預防乳腺癌
※懷疑感染了HIV後還可以吃藥預防？如何防止別人惡意傳播HIV？
※首例！澳大利亞男子參與HIV預防治療仍被感染