瀉下藥治不好的便秘，該咋辦？
中醫書友會第1078期
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I圖片導讀：
（圖畫創作/兩個獅子）
便秘治療的幾種方法
作者/王幸福
便秘是指大便次數減少或糞便乾燥難解，一般2日以上無排便，就提示存在便秘。其發病因素和臨床表現比較複雜。
古代醫籍對其病因病機的論述頗多。如《素問?厥論》云：「太陰之厥，則腹脹後不利。」《素問?至真要大論》云：「太陰司天，濕淫所勝……大便難。」對其治療方葯亦不乏記載。如《金匱要略?腹滿寒疝宿食病脈證治第十》云：「痛而閉者，厚朴三物湯主之。」《證治要決?大便秘》云：「風秘之病，由風搏肺臟，傳於大腸，故傳化難；或其人素有風病者，亦多有秘，宜小續命湯……氣秘由於氣不升降，谷氣不行，其人多噫，宜蘇子降氣湯……熱秘面赤身熱，腸胃脹悶，時欲得冷，或口舌生瘡，此由大腸熱結，宜四順清涼飲……」又「……皆作秘，俱宜麻子仁丸」。這些記載足資參考。
中醫學認為，本病為大腸積熱或氣滯，或寒凝，或陰陽氣血虧虛，使大腸的傳導功能失常所致。我在臨床上除了實秘證外（此類便秘一般用三黃片、麻仁丸及大黃、番瀉葉就可以解除癥狀），遇到比較多的是氣虛便秘、血虛便秘和濕滯便秘。故詳細談一下這幾個方面的治療體會和方法。
氣虛便秘：補中益氣湯
臨床上經常遇到此類患者，其證為平時疲乏無力，飲食不多，面白身胖，大便頭干後軟，脈浮濡或沉濡無力，舌淡苔白。突出癥狀是大便困難，幾日不解，或是硬掙便血。此屬脾虛運化無權，傳送無力而致便秘，當塞因塞用，以補開塞，補氣健脾助運為治。方用補中益氣湯加減：炙黃芪、當歸、生白朮、党參、柴胡、升麻、陳皮、炙甘草。其中我的經驗是當歸要用到30-50g，生白朮要用90-150g，這是個關鍵，否則很難達到療效。
【驗案一】
吳某，女，45歲。2006年10月12日診。
便秘10年，用酚酞（果導）、大黃、番瀉葉、腸清茶等治療稍有好轉，但後來愈瀉愈秘，又多方求治均未見好轉。舌淡胖嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈沉弱。屬脾虛失運之候。治宜健脾助運。
處方：炙黃芪20g，當歸50g，生白朮120g，升麻10g，柴胡10g，党參10g，陳皮10g，枳殼10g，炙甘草6g。
服3劑後，便頭變軟，便秘明顯好轉。守方共服30餘劑而愈。
【驗案二】
焦某，女，65歲。
因大便10日不通，腹脹痛難忍，呼號不已，屢登廁而不便，不能食，面色不華，舌淡苔薄白，脈沉濡無力。曾經他醫治療，用大劑量芒硝、大黃攻之。方內大黃30g，煎頭遍葯服之大便未動，再加大黃30g入二煎，服後大便仍未動。病家窘迫無奈，延余診治。
問其得知，近半個月大便未動，見面色敗弱氣短，按脈虛而無力。診斷：氣虛不運。治宜益氣運脾，中氣得補便可通矣！投補中益氣湯治之。
處方：炙黃芪20g，當歸90g，生白朮150g，升麻10g，柴胡10g，党參10g，陳皮10g，枳殼10g，生地黃30g，炙甘草6g。
患者服1劑大便即下，所瀉之物儘是黃水和黑結塊，此郁邪和大黃相拒，老年氣血俱虛，不能運化也。後再服5劑，痊癒。
上述兩案均從脾主運化入手。脾虛運化無權，傳送無力而致便秘，當塞因塞用，以補開塞，補氣健脾，生津助運為治。黃芪、党參補脾肺之氣，使氣足則便行；當歸用50-90g，活血潤腸；生白朮味苦、甘，性溫，重用120-150g，健脾生胃腸之津液，使糞質不燥；升麻、柴胡、枳殼、陳皮一升一降，升清降濁，調暢氣機，以助脾之運化；甘草調和脾胃虛餒之氣，兼調和諸葯。方合病機，葯中的症，故收效甚捷。
血虛便秘：桃紅四物湯
此症臨床上多見於婦女產後和久病之後，我臨床上多用桃紅四物湯加減，收效較速。此病辨證較易。
【驗案一】
田某，女，25歲。2008年6月8日診。
主訴：產後1個月，由於情志不遂，致大便乾結，3-4日一行，臨廁努掙乏力，曾口服酚酞（果導）片、蜂蜜，外用開塞露等葯治療，病情不見好轉，且日趨加重。現產後3個月，大便秘結且帶血，4-5日一行，伴乏力，口乾，舌淡苔白，脈細。化驗血象，有貧血症。辨證：產後氣鬱，日久血虛，腸失滋潤。法治益氣養血，潤腸通便，兼疏肝理氣。方用桃紅四物湯加減。
處方：桃仁12g，紅花6g，當歸90g，川芎6g，熟地黃30g，生白芍30g，鬱金10g，生麥芽30g，浮小麥30g，柏子仁30g。
服藥3劑，病已顯示轉機，大便已不幹結，排便時亦不覺費力。又服4劑，大便每日1次。後以逍遙丸為主，重用當歸60g，連服1周，心情暢快，大便正常已不幹。
患者病發於產後，氣虛無力推動血行，復加情志不遂，肝氣鬱結，日久傷血，腸失血養，傳導失常而發生大便乾結，臨廁艱難。中醫學認為，津血同源，若人體營血虧虛，血不濡潤腸道，則大便滯而難行。方中桃仁、紅花活血；熟地黃大補肝腎，滋陰血，有補血虛、通血、益氣力之功；當歸養血之陽，調肝腎，潤燥滑腸：川芎辛溫走竄，補血活血，行氣開郁止痛，調肝氣而遂其疏泄之能；且桃仁、當歸、柏子仁具有油性而滑腸，一物二用，生白芍亦有養陰通便作用，浮小麥養心安神、滑潤有餘，共起養血、活血、解郁、潤腸、通便之作用。諸葯共用，使陰復津足，穀道得潤，大便按時排矣。特別要指出的是，此案的關鍵在於重用當歸90g，一物兩用，既補血又潤腸，為點睛之處，且不可輕之滑過。此乃我多年臨床經驗也。
濕滯便秘：三仁湯
《素問?至真要大論》云：「太陰司天，濕淫所勝……大便難。」宋代醫家嚴用和所著《濟生方?便秘》提出：「凡秘有五，即風秘、氣秘、濕秘、冷秘、熱秘是也。」臨床上，凡長期脘悶滿困重乏力，口苦，口黏膩，苔膩，呈一派氣滯濕阻之徵，且便秘而不堅者，此即《黃帝內經》所云「大便難」，亦即嚴用和所謂的「濕秘」。《濟生方?便秘》中指出其病機：「多因腸胃不足，風寒暑濕乘之，使臟氣壅滯，津液不能流通，所以便秘結也。」濕滯便秘，其臨床上最常見的便結特徵是大便時干時溏，交替而作，且排便不利。對此症的治療可用三仁湯加減，方為杏仁、厚朴、半夏、枳殼、茯苓、木通、蠶沙各12g，豆蔻殼、白朮各10g，薏苡仁30g，茵陳15g，滑石25g。水煎服，每日1劑。功效：宣通氣機，化濕運脾。
【驗案一】
張某，女，32歲，程序員。2005年10月20日初診。主訴：從1995年起，時覺胸脘悶滿不舒，喜睡，食少，繼則大便難解，時干時稀，一直未曾注意，亦未服藥。時至2000年，上述癥狀加重，胸脘終日悶滿不舒，大便5-6日1次，干稀交替，艱澀難下，每次排便需半小時以上，仍總覺未盡，但其便難下，而無羊屎樣糞。症見口苦而黏膩，不渴，不飢，飲食乏味，每日睡眠11-12小時，仍覺身困重乏力。數年來，求醫數人，屢用中西藥治療皆罔效。用芒硝、大黃類瀉下，可暫得一解，但停葯旋即如故。黑芝麻、蜂蜜、豬板油類潤下，則便秘有增無減。現診得脈濡，舌上滿布膩苔色微黃，小便時微黃。診為氣滯濕阻之便秘。治宜宣通氣機，化濕運脾。擬三仁湯加減。
處方：杏仁、厚朴、半夏、枳殼、茯苓、木通、蠶沙各12g，豆蔻殼、白朮各10g，薏苡仁30g，茵陳15g，滑石25g。2日1劑，水煎服。
服上藥6劑後，胸脘悶滿大減，飲食略增，大便1-2日1次，但仍覺不爽。繼服原方6劑後，大便暢利，每日1次，遂停葯。隨訪半年，大便一直正常。
本例患者是程序員，久坐少動，脾胃不足，氣機郁滯可知。脾胃不足，濕自內生，濕阻中焦，健運失職，津液輸布失常，則大腸失潤；氣機郁滯，上焦肺氣肅降受阻，則大腸傳導失職，糟粕內停，成氣滯濕阻之便秘。因不屬熱結，也非津枯，故屢用芒硝、大黃瀉下，黑芝麻、蜂蜜類潤下，欲治其秘，其秘愈甚。《臨證指南醫案?腸癖》某案云：「舌白，不渴，不飢，大便經旬不解……皆風濕化熱，阻遏氣分，諸經脈絡皆閉，丹溪謂腸痹，宜開肺氣以通，以氣通則濕自走。」又沈案云：「濕結在氣，二陽之瘦，丹溪治在肺，肺氣化則便自通。」筆者受其啟迪，選用具有宣通氣機、化濕運脾之功的三仁湯加減治之，確獲不治便秘而便自通之效。
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