房顫消融術後無小事（三）：腦卒中
病例連載 · 介紹
射頻消融術越來越廣泛地應用於房顫的治療，其術後併發症也越來越受到關注。一旦出現併發症，如何通過及時恰當的治療措施讓患者轉危為安？
福利來啦！「心在線」每周一分享1例房顫消融術後併發症的病例，為您解答困惑。
【房顫消融術後併發症 系列病例】相約周一，不見不散！
病史
50歲男性，發現心房顫動（房顫）7年，2次消融術後，再發房顫2年余。
現病史
2006年患者體檢時心電圖提示房顫，應用美托洛爾25 mg po Qd、華法林（用量不詳）治療。2007年11月因服用華法林抗凝期間出現"急性腦出血"停用藥物，余具體診療經過不詳。2008年10月於我院行射頻消融術，術後恢復竇性心律，規律服用胺碘酮200 mg po Tid、美托洛爾25 mg po Qd、華法林3 mg po Qn。術後第2天患者出現持續性房撲，遂於2008年11月於我院行電復律術，術後恢復竇性心律，規律服用胺碘酮200 mg po Qd，華法林1.5 mg po Qd抗心律失常及抗凝治療。2008年12月患者再次發作心悸，心電圖提示房撲，加用美托洛爾 25 mg po Bid，自覺心悸好轉，但出現間斷頭暈不適，行Holter示竇性心動過緩，竇性停搏，大於2.5秒停搏13個，最長3703 ms。遂將美托洛爾改為地爾硫?45 mg po Bid治療。但仍訴間斷心悸、頭暈，並於行走過程中發作暈厥1次。於2009年1月於我院再行射頻消融術，術中恢復竇律，術後心電圖再示陣發性房撲，給予胺碘酮靜點及口服治療後恢復並維持竇律，後規律服用阿司匹林100 mg po Qd，胺碘酮200 mg po Tid、3天後改為200 mg po Bid、一周後改為 200 mg po Qd。2009年、2010年患者自覺病情平穩。2010年底患者自覺偶有心悸不適，數月發作1次，持續數天可自行緩解，未予診治。2013年患者自訴癥狀較前發作頻繁，每月發作1～2次，每次持續數天，平日規律服用達比加群酯110 mg po Bid抗凝治療，地爾硫?控制心室率治療（劑量不詳）。現為進一步治療入我科。
既往史
非梗阻性肥厚型心肌病7年，6年前曾出現"急性腦出血"，第2次射頻消融術中因左房破裂，行開胸探查及心房修補術。否認高血壓、冠心病、糖尿病病史。
用藥史及過敏史
規律服用達比加群酯110 mg po Bid抗凝，地爾硫?控制心室率治療（劑量不詳）。
個人史及家族史
已婚，不吸煙、不飲酒、無違禁藥物使用史；無疫區居住史。母親患有房顫，余無心肺疾病，無猝死家族史。
體格檢查
生命體征：無發熱，心率89次/分，脈搏70次/分，血壓120/80 mmHg，呼吸頻率18次/分。肺部呼吸音清，雙肺聽診無乾濕啰音。心尖搏動點向外移位，心律絕對不齊，心音強弱不等，無額外心音，各瓣膜聽診區未聞及心包摩擦音。腹軟，無壓痛，無肝脾腫大。神經生理反射存在，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。四肢肌力正常，無活動受限，無明顯腦卒中後遺症。
實驗室檢查
血常規及生化未見明顯異常。
凝血功能
國際標準化比值（INR）1.07，活化部分凝血活酶時間（APTT）31.4s，凝血酶原時間（PT）11.8s，D-二聚體251 ng/ml。
輔助檢查
心電圖
房顫。
問題1. 患者房顫病史7年，心電圖示房顫律，既往有肥厚型心肌病，陳舊性腦出血。以下那些處理措施不合理？
A. β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑藥物控制心室率
B. 胺碘酮抗心律失常治療
C. 入院後電復律治療
D. 行射頻消融術治療房顫
E. 單獨使用地高辛控制心室率
專家解讀
正確答案是：E。
2014年美國心臟學學會/美國心臟協會（ACC/AHA）房顫指南：抗心律失常藥物治療可以有效預防房顫合并肥厚型心肌病患者的房顫複發，推薦口服胺碘酮，丙吡胺聯合β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫?）（Ⅱa類C級）。
良好的節律控制可以改善患者癥狀及提高生活質量。對於近期新發房顫患者可考慮電復律或藥物復律；對於癥狀明顯、藥物治療無效房顫患者，導管消融可以作為一線治療（Ⅱa類B級）。該患者病程長，目前心室率控制良好，但臨床癥狀明顯，且發作次數增多，應用藥物及電復律後均不能有效糾正房顫，應行房顫射頻消融術治療。竇性心律的維持可考慮使用胺碘酮。
地高辛與其他抗心律失常藥物相比具有正性肌力作用，因此曾廣泛用於房顫患者控制心率治療，然而近來一些研究證實地高辛可增加房顫患者的死亡率及房顫易感性，且地高辛不能改善房顫合并心衰患者的預後。2014年歐洲心臟病學會（ESC）肥心病診療指南：梗阻型肥厚型心肌病患者應避免使用地高辛，心功能在Ⅱ～Ⅳ級（NYHA分級），射血分數＜50%的房顫合并肥厚型心肌病患者，在排除為梗阻型肥厚型心肌病後可地高辛小劑量單獨使用或與β受體阻滯劑聯合使用控制心室率。目前ESC房顫指南及ACC/AHA房顫指南均認為地高辛聯合β受體阻滯劑控制心率優於其單獨使用。
問題2. 患者術前規律服用達比加群酯，下列哪一項抗凝治療策略不合理？
A. 術前48小時停用達比加群酯
B. 術中使用肝素抗凝，保持活化凝血時間（ACT）在300～400s
C. 術中不使用低分子量肝素抗凝，24小時恢復服用達比加群酯
D. 術後止血6～8小時後恢復使用達比加群酯
專家解讀
正確答案是：C。
房顫射頻消融圍手術期的常用抗凝策略有肝素橋接治療、華法林貫序治療及相應的新型口服抗凝藥物肝素橋接及不間斷應用治療。房顫導管消融屬高出血風險操作,加之術中肝素應用的疊加作用將大大增加出血風險。肝素橋接法是大多數心臟中心採用的抗凝策略，但與華法林連續不間斷應用相比，肝素橋接法圍手術期出血併發症，特別是穿刺部位出血的風險增加。目前指南推薦房顫消融圍手術期持續應用華法林治療，術前INR在2.0～2.5之間可在不明顯增加出血風險的基礎上有效降低血栓栓塞風險。而對於圍手術期新型口服抗凝葯的使用策略，指南尚無明確定論，各研究的抗凝方案也並不一致。術前36小時停用至手術當日晨暫停，術後止血後即可用藥至手術當晚，或術後即刻及之後12小時給予肝素抗凝，隨後22小時後恢復用藥均有報道。2013年歐洲心律學會新型抗凝葯應用指南中建議腎功能正常者術前48小時停葯，術後止血後可6～8小時後開始服藥。術中應監測ACT，並酌情補充肝素使ACT維持在300～400s之間，若術前48小時停葯，而未予低分子量肝素橋接治療，與華法林貫序相比，將增加血栓栓塞風險。
診療經過
給予患者完善頭顱CT平掃，排除新發出血灶及梗死灶，經食道超聲心動圖（TEE）未見明確血栓回聲後擬行射頻消融術。患者術前48h停用達比加群酯，低分子量肝素60 mg ih Q12h手術當日晨停，術中給予普通肝素抗凝，維持ACT在350s以上，ACT達到目標值之前每30 min測量一次，達到目標值之後每15～30 min測量一次。手術過程順利。術後6h後恢復使用達比加群酯110 mg。
術後12h患者出現吐詞不清，言語含糊，伴間斷心悸。查體：神智清楚，BP 115/75 mmHg，HR 150次/分，無神經定位體征，四肢肌力正常。心電圖示：房撲。急診CT示：小腦上蚓部及右側小腦半球低密度病灶，與術前CT比較，新發腦卒中診斷明確。
問題3. 患者射頻消融術後12h新發腦卒中，心電圖示房撲，下列哪些治療是合理的？（多選）
A. 給予患者肝素抗凝治療
B. 給予患者靜點依達拉奉神經保護及靜點甘露醇、呋塞米靜推脫水治療
C. 給予胺碘酮口服抗心律失常治療
D. 給予患者電復律治療
E. 立即再行射頻消融術
專家解讀
正確答案是：A、B、C。
患者發生腦卒中考慮為左心耳血栓脫落或手術過程中焦痂脫落等微血栓所致。儘管對於有神經功能缺損癥狀，癥狀出現＜3h且年齡≥18歲的腦卒中急性期患者有靜脈溶栓指征。但48h內接受過肝素治療（APTT超出正常範圍上限），已口服抗凝劑INR＞1.7或PT＞15s，目前正在使用凝血酶抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（如APTT，INR，血小板計數等）為3～6h內rtPA及尿激酶靜脈溶栓的絕對禁忌證，而口服抗凝葯（不考慮INR水平）為3～4.5h內rtPA溶栓的相對禁忌證。該患者48h內接受過肝素治療，目前正在使用達比加群酯抗凝，溶栓風險大，經神經內科會診傾向於抗凝治療。目前國內暫無達比加群酯拮抗劑上市，出於降低出血風險考慮，予普通肝素抗凝治療，首次給予靜脈注射5000u，此後1000 u/h持續靜點，採用APTT監測藥物用量，維持結果為基礎值的2倍左右（1.5～3.0倍）。余給予神經保護及脫水治療預防腦水腫與顱內壓增高。
術後心電圖示房撲，伴有間斷心悸，指南認為射頻消融術後3個月內為空白期，此期間發生的房顫、房撲、房速不認定為房顫消融複發（Ⅰ類B級）。該現象的發生主要與術後心房組織瘢痕水腫、炎症反應及交感神經興奮性增加相關，觀察發現隨著心肌水腫及炎症的消失，60%的房顫、房撲等會逐漸減少或消失。患者圍手術期間發生腦卒中，若血栓來源於心房時復律更容易使血栓脫落，此時給予復律治療存在一定風險。由於患者房撲心室率快，間斷心悸難以耐受，因此給予口服胺碘酮抗心律失常治療。若患者3個月後仍有房撲、房顫發作推薦再次消融，提高成功率。
問題4. 評估患者血栓風險需考慮的選項正確的是（多選）?
A.CHA2DS2-VASc評分=0
B.CHA2DS2-VASc評分=1
C.CHA2DS2-VASc評分≥2
D. 肥厚型心肌病
專家解讀
正確答案是：C、D。
預防腦卒中-栓塞是房顫診療過程中重要內容之一，因此房顫患者均應評估血栓栓塞風險並給予相應干預。房顫患者人群中發生血栓栓塞風險不盡相同，存在較多差異，而每個患者自身血栓栓塞風險也是不斷變化的，因此需定期評估血栓栓塞風險及制定抗栓方案。抗栓治療的同時應控制出血風險，達到卒中-栓塞/出血平衡。評估卒中風險的常用評分系統有CHA2DS2和CHA2DS2-VASc評分，CHA2DS2-VASc評分有著更強的血栓栓塞高危、低危人群區分能力，也有更高的左房血栓預測能力。該患者出現腦梗死CHA2DS2-VASc評分=2，屬於血栓栓塞風險高危人群。
特彆強調的是患者肥厚型心肌病病史7年，無論是2014年AHA房顫管理指南抑或是2014年ESC肥厚型心肌病診療指南指出房顫合并肥厚型心肌病患者不建議僅使用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險，即使CHA2DS2-VASc評分≤1分仍應抗凝治療。
問題5. 房顫導管消融圍術期發生缺血性卒中或系統性栓塞的可能原因有哪些？考慮血栓來源有哪些？（多選）？
A. TEE未檢出的左房來源微小血栓脫落
B. 左房內膜內皮損傷，膠原暴露，導致血栓形成
C. 氣體栓塞
D. 導管或鞘管表面形成的血栓脫落
E. 術後心房機械功能未恢復血栓形成
專家解讀
正確答案為：A、B、E。
房顫轉為竇性心律10天內心房血栓最易脫落,形成血栓栓塞。房顫射頻消融術相關血栓-栓塞發生率在0%～7%之間。造成血栓栓塞的原因有很多，包括置於左房的鞘管內外或消融導管處的新生血栓或已成形血栓，穿刺部位及消融部位血栓，消融過程中術前心房內已形成的血栓，及術中電復律時也可能產生血栓。其中氣體栓塞、導管或鞘管表面形成的血栓脫落一般為術中發生，患者為術後12小時發生血栓栓塞事件，因此暫不考慮此次栓塞來源為前述兩因素。
醫生可通過術前相關影像學檢查排除血栓，正確的抗凝方案及嚴格控制術中射頻能量可最小化血栓栓塞形成風險，且強烈建議導管到達左房時全鞘管持續灌注肝素。術後應重視觀察有無言語不利，肢體活動障礙，足背動脈搏動減弱等情況，如有血栓栓塞徵兆應及早採取措施。
診療經過：給予肝素抗凝，依達拉奉30 mg ivgtt Qd，VitB1 100 mg ivgtt，甲鈷胺片 500 ug im神經保護，甘露醇125 ml ivgtt Q8h，呋塞米iv脫水治療，胺碘酮 0.2 mg po Tid 、5天後改為 0.2 mg po Qd抗心律失常治療。經治療後患者吐詞較前清晰，病情平穩，停用普通肝素，改為口服達比加群酯後未出現特殊不適，准予出院。
問題6. 患者出院後需要抗栓治療嗎？若需要，抗栓策略是什麼？
A. 不予抗栓治療：患者既往陳舊性腦出血及腦卒中，此次術後新發腦卒中，目前病情穩定，考慮出血性腦卒中病情危重暫不予抗栓治療。
B. 予抗血小板治療：患者既往陳舊性腦出血及腦卒中，此次術後新發腦卒中，抗凝出血風險大，而不進行抗栓治療有再發腦卒中風險，給予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物。
C. 予華法林抗凝治療：患者雖有因服用華法林致腦出血病史，但患者屬於腦卒中高危人群，肥厚型心肌病病史7年，應接受抗凝治療，華法林作為傳統抗凝葯價格低廉，且有有效拮抗劑，應選其做為抗凝藥物。
D. 予達比加群酯抗凝治療：患者屬於腦卒中高危人群，既往華法林致腦出血，肥厚型心肌病病史7年，應接受抗凝治療，研究表明達比加群酯可減少顱內出血風險，因此應選其抗凝葯治療。
E. 行左心耳封堵術：患者存在出血性及缺血性腦卒中史，再發腦卒中風險高，應接受抗凝治療，但既往有口服抗凝葯致腦出血病史，可行左心耳封堵術。
專家解讀
正確答案是：C、D、E。
對於房顫合并肥厚型心肌病的患者，預防腦卒中-栓塞是整個病程中重要環節之一，無論從該患者CHA2DS2-VASc評分為2分角度，或是合并肥厚型心肌病的角度考慮，該患者即使射頻消融術後維持竇性心律仍應終身抗凝。抗凝治療的同時應控制出血風險，達到卒中-栓塞/出血平衡，評估出血風險評分系統眾多，各指南一致推薦HAS-BLED評分，該患者HAS-BLED評分為2分，提示存在出血風險。指南推薦使用的抗凝藥物有華法林（Ⅰ類 A級）及新型口服抗凝葯（Ⅰ類 B級）。因此華法林及達比加群酯均可用於該患者的抗凝治療。RE-LY研究示抗凝療效方面達比加群酯150 mg po Bid優於華法林，而達比加群酯110 mg po Bid療效與華法林相當。在出血性卒中等併發症方面，RE-LY等多項研究表明兩種劑型的達比加群酯顱內出血風險與華法林相似，甚至低於華法林。患者既往曾出現服用華法林所致急性腦出血，此後規律服用達比加群酯110 mg po Bid治療未出現牙齦出血、腦出血等併發症，可繼續給予達比加群酯110 mg po Bid治療。
左心耳部被認為是房顫患者導致栓塞事件血栓形成的主要部位，左心耳封堵術可降低卒中的發生率，對於抗凝禁忌的患者尤為適用。指南認為對於CHA2DS2-VASc評分≥2的非瓣膜性房顫患者，如具有下列情況之一： 不適合長期規範抗凝治療； 長期規範抗凝治療的基礎上仍發生腦卒中或栓塞事件； HAS-BLED評分≥3；可行經皮左心耳封堵術預防血栓栓塞事件（證據級別B）。患者住院期間HAS-BLED評分為2分，存在出血風險。若出院後患者因使用達比加群酯再次出現腦出血，或罹患高血壓等出血風險增加，HAS-BLED評分進一步升高，屆時可考慮左心耳封堵術。該患者合并肥厚型心肌病，需注意是否存在左心耳解剖結構異常及其對左心耳封堵術成功率及有效性的影響。
教學點
1.圍術期患者血栓栓塞的風險評估、可能原因及預防
房顫患者射頻消融圍術期血栓栓塞風險評估是圍術期抗凝決策的重要基礎，也是預防圍術期血栓栓塞的關鍵。評估卒中風險的常用評分系統有CHA2DS2和CHA2DS2-VASc評分，CHA2DS2-VASc評分有著更強的血栓栓塞高危、低危人群區分能力，也有更高的左房血栓預測能力，當CHA2DS2-VASc評分≥2時提示血栓栓塞風險高。此外指南推薦房顫持續時間不詳或≥48小時，消融術前抗凝達標需至少3周，否則需行TEE篩查血栓；而對於評分提示血栓栓塞高危且左房增大的慢性房顫患者，即使術前已經抗凝達標4周以上，仍然常規行TEE篩查。因此圍術期患者應採用CHA2DS2-VASc評分及必要時聯合TEE檢查評估血栓栓塞風險。
2.肥厚型心肌病患者的抗凝治療：不依賴於CHA2DS2-VASc評分
房顫是肥厚性心肌病病程中最常見的心律失常，也是導致肥厚型心肌病患者臨床癥狀惡化及死亡率增高的重要原因之一。房顫合并肥厚型心肌病患者腦卒中及系統性栓塞風險顯著增加，因此指南明確提出：對於合并肥厚型心肌病的房顫患者應終身抗凝，而不依賴於CHA2DS2-VASc評分。
病例提供：首都醫科大學附屬北京安貞醫院 井然 吳佳慧 李松南
病例徵稿啦！
心在線 專業平台專家打造
編輯 劉倩 ┆美編 柴明霞┆製版 王柳
JACC：不良生活方式導致我國心血管病爆發抽搐暈厥患者的陷阱
TAG:心在線 |
※方丕華專訪：房顫消融的新技術與效果評價
※宮頸消融術後注意事項
※按摩、理療、牽引、封閉、小針刀、射頻消融，頸椎病你治對了嗎
※冰雪消融的北極
※射頻消融技術在甲狀腺外科的應用
※楊延宗：心房顫動的導管消融治療——星星之火已燎原
※「究極三維，術由心生」——首例EnSite系統指導下全程零射線房顫消融術成功
※心血管病院開啟」綠色消融」新時代，成功開展三維標測下室早、室上速的射頻消融治療
※冰雪消融的北極圈，北極熊無奈躺在沙灘上
※青源智谷：舊貌換新，隱逸消融/浙大院
※亞洲冰川正全速消融！科學家：2/3冰區消失，恆河流域影響最大！
※專家眼中的高強度聚焦超聲消融
※丁燕生：房顫合并心衰患者導管消融研究進展
※25cm大子宮肌瘤，超聲波消融免動刀！
※「內含劇透」愛火點燃消融的冰河世紀
※圍絕經期「崩漏」？可考慮子宮內膜消融術
※射頻消融選擇性減胎術技術規範
※肝臟腫瘤射頻消融微課堂-系列病例分享（七）多次手術腹腔亂，巧妙用水難題解
※肝癌射頻消融治療的現狀與展望