58歲女子一動就喘，中醫治療效果極佳

暴喘是指由於多種原因引起突然急性發作的一類喘證。臨床表現呼吸困難，呼吸的頻率、深度、節律失常，呼吸急促深快，或變慢變淺，或出現潮式、間歇性不規則呼吸，鼻翼扇動，張口抬肩，搖身擷肚，不能平卧。甚則面青唇紫，汗多，心慌，煩躁不安，神情萎靡，昏昧，痙厥，甚至由喘致脫。楊仁齋《直指方》云：「諸有篤病，正氣欲絕之時，邪氣盛行，多壅逆而為喘。」明確指出多種重病都可因邪盛正絕而出現暴喘危症。

暴喘既屬肺系多種急慢性疾病的急重危症，且可因其他臟腑病變影響於肺所致，為此，必須在辨證的同時結合辨病，與有關疾病聯繫互參，求因治療，並以各個疾病的特點，掌握其不同的預後轉歸。

臨床辨證當審外感內傷，分清虛實因果主次；治療則應針對標本緩急，分證處理。同時尤須注意證候之間兼夾、演變關係，掌握以下辨治要領。

一、熱毒閉肺，表邪未解，當解表清里；臟病傳腑，又當清下並施

凡溫邪上受，由表入里，衛表之症未罷，里熱已盛，喘急息粗，煩躁，身熱汗少，有表閉現象者，當解表與清里並施，在清熱宣肺方葯中，配合辛散透表之品，使邪熱從衛外達，以冀汗出熱退喘平。若過用苦寒清泄，而肌膚灼熱無汗，則熱反郁遏難解，可取三黃石膏湯加減，用麻黃或薄荷與石膏、黃芩相伍。表閉身熱汗少、煩躁加梔、豉；咳嗽加前胡、杏仁；口渴加知母、花粉、蘆根。

若表熱里實，上焦邪熱鬱閉，中焦燥熱內結，喘而身熱煩躁，胸膈灼熱，口渴唇裂，便秘或便下不爽，又當解表通里，辛開苦泄，清散上焦風熱，攻下通腑，瀉中焦之燥熱，表裡分解，以減輕病勢，縮短病程，可參照涼膈散意。葯如薄荷、連翹、山梔、黃芩、竹葉、大黃、芒硝、甘草等。至於熱壅肺氣，蒸液成痰，痰熱蘊肺，順傳陽明，腑實熱結，而致喘促痰涌，腹滿便秘者，則應通腑瀉熱，以下為清，臟病治腑，清泄肺經邪熱，使其從腑下泄。取宣白承氣湯清泄肺熱，通利陽明；陷胸承氣湯清熱化痰，通腑開結。藥用石膏、黃芩、桑白皮清肺；大黃、芒硝通腑；瓜蔞、杏仁化痰寬胸、平喘止咳。痰多喘急加葶藶子、竹瀝、半夏；痰熱傷津加南沙參、知母。

近人對急性呼吸窘迫症的研究，認為病由熱毒閉肺，腑實熱結，熱鬱血瘀，水濕犯肺所致。主張治以清熱解毒，挫其邪熱；通腑攻下，增加肺血流量及肺泡通氣功能；宣肺利水，排除「濕肺」多餘的水份，改善肺間質水腫。臨床應用確有較好療效。證明這些見解與暴喘熱毒閉肺及熱鬱血瘀證，肺熱腑結證的病機證治密切相關，同時還涉及痰飲犯肺致喘的治療，為我們對暴喘的辨證，提供了客觀依據。

二、上盛下虛者，當權衡虛實主次，注意寒熱錯雜

喘證的「上盛下虛」證，是肺實腎虛夾雜並見的證候，因肺雖然有虛有實，但每以實證為多見，其虛者關係到腎，其機理為肺氣根於腎，腎能助肺納氣。

分別而論，病機表現有三：(一)、正虛痰盛：肺腎兩虛，肺虛則氣不化津而為痰，腎虛則水泛為痰，或脾腎陽氣虛衰，而致痰飲(痰濁、寒痰)內生，亦可因肺腎陰虛灼津為痰，上逆於肺。(二)、寒熱錯雜：如腎陽虛於下，痰熱阻於上，或腎陰虛於下，痰飲壅於上。(三)、正盛感邪：因正虛衛弱，故極易受邪，引起急性發作或加重，以致盛者愈盛，虛者愈虛，表現為本虛標實之候。

治當化痰降逆，宣洩其上；補腎納氣，培益其下。可用平喘固本湯(驗方：党參、冬蟲夏草、五味子、胡桃肉、坎氣、沉香、磁石、蘇子、款冬、半夏、橘紅)為基本方。並應區別上盛與下虛的主次，針對具體病理表現施治。上盛，當用蘇子、款冬、紫苑、白前、旋復花、半夏、陳皮等。因痰氣壅結者，降氣宣肺化痰，加厚朴、白芥子；因寒飲伏肺者溫肺化飲，加肉桂、細辛；因痰熱郁肺者清肺化痰，加知母、海浮石、雪羹湯；外邪誘發伴有表證者，又當祛邪宣肺，辨其寒熱配藥。下虛，當用萸肉、熟地、胡桃肉、坎氣、五味子、冬蟲夏草等。因腎陽虛者溫養下元，加附子、鹿角(膠)、鐘乳石、補骨脂；因腎陰虛者，滋填陰精，加生地、麥冬、當歸、龜板(膠)；若見肺腎氣虛加党參、黃芪、哈蚧粉(另吞)；肺腎陰虛者加北沙參、玉竹。治下顧上，金水同調。如腎陽與肺陰交虧，腎陰與肺氣交虧者，又須複合兼顧。

三、熱毒痰瘀阻肺，心腦受邪，當肺心同治

肺與心同居上焦，經脈相通，宗氣貫心肺而司呼吸，肺主治節，協助心主以行血脈，如肺病不能治理、調節血脈的運行，日久可以導致心血瘀阻；而心臟病變亦可導致肺的治節失常。故暴喘重症每見肺心同病之證。

如溫邪上受，熱毒閉肺，熱壅血瘀，肺失治節，喘息氣促，面青唇紫者，當在清熱宣肺的基礎上，酌配赤芍、丹皮、丹參、桃仁、綠茶葉等活血通脈；若熱毒內陷，逆傳心包，或肺熱腑結，腑熱上沖，出現神昏譫語變症者，則當在辨證分治的同時，配合清心開竅之品，加用安宮牛黃丸。

內傷久病，咳喘反覆發作，積漸加重，卒然突變者，多為痰濁(飲)瀦留，肺失治節，心血營運不暢，而致肺病及心，瘀血阻礙肺氣，瘀滯心脈，喘而氣逆痰涌，面黯，唇甲青紫，舌紫，心慌動悸者，應肺心同治，滌痰泄濁，活血化瘀，用六安煎、加味旋復花湯。葯如蘇子、白芥子、葶藶子、半夏、旋復花、降香、桃仁、紅花；若痰瘀蒙蔽神竅，濁邪害清，煩躁昏昧，則當滌痰醒神，化瘀開竅，酌配遠志、天竺黃、膽星，或石菖蒲、鬱金、丹參。區別痰熱、痰濁之異分別加用涼開或溫開之品。瘀阻水停身腫，可配蘇木、澤蘭、路路通、天仙藤、木防己、茯苓、萬年青根，同時辨證選用溫陽或益氣之劑。如心肺陽虛，氣不主血，還可驟然出現喘脫危症，喘急氣涌，咯吐粉紅色泡沫血痰，治應溫陽化飲、益氣通脈、救逆固脫，用四逆加人蔘湯、真武湯加減。

四、病案舉例

夏××，58歲，女。初診：喘症已歷多年，既往每屆冬令發作加甚。今年自冬至夏，發作持續不已，呼吸困難，動則喘甚，稍有咳嗽，痰少，喉中少有痰鳴，心慌，時有汗出，舌苔薄，質淡，脈沉細。證屬肺腎兩虛，痰濁阻氣。主擬蘇子降氣湯加減：肉桂2.5克，炙黃芪12克，當歸、鐘乳石、炒蘇子、法半夏、胡桃肉各10克，橘皮5克，沉香2.5克(後下)，生薑二片。7劑，日1劑。

二診：補肺納腎，降氣化痰，氣喘減輕，但動則仍甚，咳少無痰，舌苔白，脈沉細，面色無華，仍當從腎虛水泛為痰作喘進治：肉桂2.5克(後下)，炙黃芪12克，當歸、鐘乳石、補骨脂、炒蘇子、法半夏、胡桃肉各10克，紫石英、熟地各12克，訶子5克，沉香2.5克(後下)，生薑二片。14劑，日1劑。

三診：補肺納腎，降氣平喘，氣喘減輕，咳少痰不多，惟頭昏不適，苔脈如前，原法再進：原方去鐘乳石，加甘杞子10克。

患者服上方後，病情緩解，持續四個月氣喘未發，是年冬季僅輕度發作兩次，經用上方迅即控制。

按：本例以面色無華，氣喘，喉中少有痰鳴音，舌淡，脈沉細為特徵，辨證系屬下虛兼有上盛之喘，治療始以蘇子降氣湯加減，繼合真元飲意，納腎氣，補肺氣，以固本為主，葯與證合，故獲效較快。

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