腫瘤疾病進展？當心其中的「偽裝者」！

輔助檢查、臨床表現「惡化」就意味著癌症「無可救藥」？用你的火眼金睛揪出「偽裝者」吧！

作者｜Joy

來源丨醫學界腫瘤頻道

由於腫瘤浸潤、壓迫和轉移涉及多個系統、臟器，而各種有創性診治手段和化療藥物也會帶來一些併發症和不良反應，所以患者的臨床表現複雜，需要醫生明辨其癥狀、體征或輔助檢查結果是否提示病情進展，儘可能去偽存真，以避免病情誤判的嚴重後果。

1月6日，首屆長征疑難腫瘤論壇暨腫瘤臨床新進展大師論壇隆重召開。本次大會執行主席，第二軍醫大學附屬長征醫院腫瘤科主任臧遠勝教授發表了「腫瘤疾病進展真與偽」的主題演講，通過展示優秀病例，詳細分析了腫瘤疾病常見假進展的判斷依據，快來一起學習吧！

臧遠勝教授在會場發表精彩演講

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假進展：腫瘤領域漸受重視的「新」名詞

腫瘤疾病進展的主要依據是輔助檢查和臨床表現。但是發生放療後病灶水腫、靶向或免疫治療後的病灶增大和溶瘤效應；出現咳嗽咳痰、胸悶氣急、納差乏力等癥狀就意味著腫瘤到了「無可救藥」的終末期嗎？

當然不是。因為腫瘤標誌物的一過性升高、感染、心力衰竭、藥物不良反應以及治療併發症等情況都可能造成輔助檢查和臨床表現的「惡化」，干擾腫瘤醫生對患者病情的正確判斷，所以腫瘤疾病假進展這一新名詞在腫瘤領域受到越來越多的重視。

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感染，腫瘤最熟悉的陌生人

晚期腫瘤患者的免疫力低下，營養狀態不佳，而呼吸機、氣管切開和留置導尿等治療手段的影響更是雪上加霜，常常導致呼吸道、泌尿道及胃腸道等部位發生感染。國外相關研究數據顯示，腫瘤患者感染的發生率高達20%，我國橫斷面調查結果則為5%左右，是影響腫瘤病情判斷的頭號「偽裝者」。

目前對於腫瘤伴發感染的患者已有相關指南推薦，給予抗感染治療即可轉危為安，並且能繼續接受治療，從而延長患者的生存期，所以臨床上不能因患者病情急轉直下，就認定為疾病進展。

下面兩個病例就可供大家學習參考：

病例一

患者女，36歲，胸悶，氣急起病，無吸煙史。2014年1月診斷為肺癌（右上周圍型腺癌），T1N3M1a（心包、胸膜）Ⅳ期，EGFR基因突變檢測結果陰性。一線治療給予AP方案（培美曲塞、順鉑）化療6次。

2014年9月患者胸悶、氣急加重，複查腫瘤標誌物較前升高，B超示大量心包積液，先後4次給予三氧化二砷10mg心包注入；9-11月行GP方案（吉西他濱、順鉑）化療4周期，2周期後療效評價SD；但2015年2月再次出現嗆咳明顯，胸悶氣急的情況，而且CT示病灶增大，予「頭孢」治療無效。

接下來該如何進行臨床決策？化療嗎？

臨床特點：嗆咳，盜汗（無低熱），呼氣相早期呼吸困難，輸液後癥狀持續加重；

影像特點：多發多形；包裹性積液，縱膈患側移位；上葉尖段和下葉背段斑片狀、點片狀陰影；

檢驗特點：血清CEA未升高；

支氣管鏡：查見抗酸桿菌。

處理：暫停化療，異煙肼+利福平+吡嗪醯胺+乙胺丁醇四聯抗癆治療6個月。

2015年10月患者影像學示右上肺病灶、左側胸腔積液明顯吸收，2016年疾病複發，查EML4-ALK融合，克唑替尼口服後CR，存活至今。

臧遠勝教授：分析該患者的臨床表現及病灶特點，我們發現她有很嚴重的嗆咳和夜間盜汗；右肺上葉病灶的影像學特點雖然與原發灶相像，但周圍界線不清，需考慮放療對肺部的損傷，而且上葉尖段和下葉背段是結核的好發部位；此外，患者胸腔積液已不在原發位置，呈包裹性，在左側胸腔積液的情況下出現縱膈左移，說明積液為蛋白黏液性表現，以上均不是腫瘤進展的典型表現。

病例二

患者男，77歲，2015年12月以進食飽脹伴消瘦起病，診斷：胃癌（胃體腺癌），cT3N1M1（肝）Ⅳ期 ECOG1。

胃鏡：胃體距門齒44cm見巨大不規則隆起性佔位，表面明顯糜爛壞死，病灶累及賁門及幽門口；

病理：（胃體）腺癌，Ⅱ級，Lauren分型腸型，HER2++（FISH陽性）；

腹部CT示：胃竇癌累及漿膜層，肝多發轉移，胃周多發淋巴結腫大。

一線治療採用SOX（替吉奧膠囊、奧沙利鉑）+赫賽汀方案化療6周期，2周期療效評價PR，4周期療效評價PD（單個肝臟病灶增大，動脈血供豐富）；肝臟局部病灶行導管動脈化學栓塞（TACE），6周期後評價PD（胃壁增厚）；二次活檢MET陽性，2016年10月底更換方案為赫賽汀+克唑替尼，用藥10天後出現發熱（38.5度）、咳嗽、咽痛、氣急、遂停葯。

胸部CT示「雙肺多發病變」，是腫瘤進展嗎？

臨床特點：發熱與咳嗽相伴出現，咳嗽咽痛，WBC 7.59×10⁹/L，N% 67%，CRP 90mg/L；

影像特點：除左下肺基底段外，右上肺梭形病灶，右中肺斑片病灶；

治療：給予頭孢呋新無效；

初步診斷：左下肺可能為進展，右肺非典型病原體感染？

治療：左氧氟沙星0.5g 靜滴1/日×10天；

轉歸：用藥後3天咳嗽、咽痛、氣急逐漸好轉，停葯4天後CT示病灶吸收；

診斷：雙肺感染（包括左下肺病灶）。

臧遠勝教授：該患者發熱與咳嗽相伴出現，考慮感染後給予頭孢呋新治療無效。後綜合患者嚴重的咽部腫痛癥狀以及肺部斑片狀病灶，可能為衣原體感染，改用左氧氟沙星抗感染治療後好轉。提示我們對於臨床癥狀的拿捏，特別是腫瘤伴發一些特殊類型的感染，需要更多的關注和思考！

首屆長征疑難腫瘤論壇暨腫瘤臨床新進展大師論壇

由中國抗癌協會癌症康復與姑息治療專業委員會、上海醫藥行業協會共同主辦，第二軍醫大學附屬長征醫院承辦的首屆「長征疑難腫瘤論壇暨腫瘤臨床新進展大師論壇」將於1月6-7日在上海隆重召開。

此次會議的「疑難論壇」及「大師講壇」，邀請到國內外在疑難腫瘤診治領域具有深厚臨床造詣和學術聲望的專家親臨授課，為臨床醫生提供「一站式」提高疑難腫瘤診治能力，帶來了一場學術上的饕餮盛宴！

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