如何預防PCOS的遠期併發症？

PCOS是育齡婦女最常見的內分泌疾病，肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血症、高雄激素血症、血脂異常和月經異常為PCOS的基本特徵。由於其代謝異常成為2型糖尿病、心腦血管疾病，甚至代謝綜合征（是指出現下列四種異常情況中的3 項或全部者，可以診斷為代謝綜合征：超重或肥胖、高斑糖、高血壓、血脂紊亂）和某些雌激素依賴性腫瘤等遠期併發症產生的誘因，嚴重影響患者的生活質量。其中，肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血症、高雄激素血症、血脂異常互為因果、相互促進，是導致PCOS -系列遠期併發症的關鍵因素。正確有效 地預防上述因素的產生，可以明顯改善患者的生活質量。

(1)控制體重和調整生活方式：PCOS患者50% -75%伴有肥胖，肥胖是影響遠期健康的一個重要因素，通常被認為是心血管系統疾病發生的獨立因素。此外，肥胖也是PCOS患者發展為子宮內膜癌的危險因素。代孕指南研究表明，肥胖患者降低全部體重的5%，即可調整月經周期、減少月經量、降低子宮內膜癌發生率；降低血漿低密度脂蛋白（LDL)並增加血漿高密度脂蛋白質 (HDL）的密度，改善血脂成分，降低心血管系統疾病的發生危險；改善胰島素抵抗，可以增加外周組織對胰島素的敏感性，增加胰島素對肝臟內葡萄糖輸出的抑制能力，使葡萄糖耐量試驗趨向正常，從而改善代謝功能。

肥胖與不良的生活方式（如高熱量飲食、高脂飲食、體力活動過少、吸煙、飲酒等）直接相關，減輕體重的關鍵是要嚴格控制熱量的攝人和長期堅持有氧運動。

(2)儘早干預胰島素抵抗：胰島素抵抗和代償性高胰島素血症也是PCOS患者基本的內分泌特徵，發生率佔PCOS患者的50%-70%，使此類患者將來發生2型糖尿病的風險較正常人群高5 --10倍。此外，高胰島素血症對高雄激素血症的產生有重要的促進作用。因此，早期改善PCOS患者機體的胰島索抵抗狀態也是預防PCOS患者遠期併發症的關鍵。

對於肥胖的PCOS患者通過改善生活方式已經減輕體重，但是，仍然沒有改善糖耐量受損(IGT)的狀態或者體重正常的不宜減肥的IGT患者，應該考慮藥物治療。可以選用胰島素增敏葯，首選二甲雙胍；對於二甲雙胍治療效果不佳的患者可選用噻唑烷二酮類藥物。以上均應該在專業醫生指導下應用。

(3)及時糾正高雄激素血症導致的不良 影響：試管代孕據統計，65%-85%的高雄激素血症患者是PCOS患者。高雄激素血症在PCOS的發病過程中起關鍵作用，是導致PCOS的各種典型臨床表現的主要原因。高雄激素血症還與胰島素抵抗和血脂異常共同增加心血管系統疾病和2型糖尿病的發病風險及病死率。同時，使子宮內膜癌的發病風險也增加。因此，高雄激素血症一經診斷應該立即治療，這樣可以通過糾正 其不良影響而降低遠期併發症的發生風險。常用的治療藥物有： 口服避孕藥（如達英-35）；抗雄激素製劑（如螺內酯）及長效促性腺激素釋放激素激動劑（如亮丙瑞林）。對於上述藥物的使用指征、療程和注意事項應該諮詢專業醫生，不可以自行斟酌使用。

(4)調整血脂代謝紊亂是預防遠期併發症的重要環節：血脂代謝紊亂是PCOS患者中最常見的代謝異常，發生率約為70%。主要為總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白—膽圍醇(LDL-C)均較高，導致「動脈粥樣 硬化脂蛋白譜」升高，即甘油三酯(TG)增多、高密度脂蛋白—膽固醇(HDL-C)降低以及低密度脂蛋白( LDL)的亞分子——小而密LDL(s LDL)升高。所有這些改變都與肥胖、胰島素抵抗及高雄激素血症密切相關，直接促成動脈粥樣硬化性心血管病，也增加發生2型糖尿病的風險。故干預血脂異常是綜合防治PCOS遠期併發症的重要環節。

2007 年《中國成人血脂異常防治原則》指出按照「血脂異常的危險分層方案」 （表7-1），對於LDL-C 升高者，分析冠心病的主要危險因素，判斷罹患冠心病的危險程度，指導臨床開展血脂異常的干預。干預原則：①高危患者，生活方式治療加用降脂藥物，LDL-C≥2.59mmol/L( 100mg/dl)者即用降脂葯，治療目標為LDL-C<2. 59mmol/L( 100mg/dl)。②中危患者，若LDI。—C≥3.37mmol/L( 130mg/dl)者，生活方式干預，必要時加用降脂葯 物；若LDL-C≥ 4.14mmol/L( 160mg/dl)者，生活方式治療加用降脂葯 物；若LDL-C為2.59-3. 37mmol/L。（1∞-130mg/dl）而主要危 險因素控制不夠者，加用降脂藥物； LDL-C為2.59-3.37mmol/L（100一 130m9/dl)治療目標為LDL-C<3. 37mmol/I,( 130mg/dl)。 低危患者，若生活方式干預後仍然LDI.-C≥4.92mmol/L（玉90mg/dl）者，加用降脂葯 物；若LDI,-C為4.14-4.92mmol/L（160一190mg/dl)者，根據臨床表現考慮是否加用降脂藥物。治療目標： LDI.-C<4. 14mmol/I. (160mg/dl).

目前，國內常用的降脂藥物為3羥基3 甲基戊二醯輔酶 A和還原酶抑制劑（他汀類藥物）。具體的應用方法應在醫師指導下應用。同時，強調要在調整生活方式的基礎上適時地加用降脂藥物。

表7-1 血脂異常的危險分層方案（單位：mmol/L）

註：其他危險因素，包括年齡（男性45歲以上，女性55歲以上）、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發缺血性心血管病家族史

(5)正 確有效地調整月經周期，防治子宮內膜異常增生：PCOS患者的主要婦科問題是月經不調、不孕，其主要原因是不排卵或稀發排卵，遠期主要引起 子宮內膜增生、子宮內膜癌。因此，在整個生育期、圍絕經期和絕經後均需要密切關注子宮內膜的變化。根據患者的年齡、有無生育要求、是否絕經、子宮內膜病理診斷等情況，選擇適當的治療。