帕金森病患者做噩夢、夢遊的根源找到了

人一上了年紀，身體機能和免疫力下降，疾病就找上了身；而隨著人均壽命的普遍延長，老人帶病生存的時間也就越來越長，所以更應該以積極的態度來面對這些問題。在這一方面，不少老年醫學專家便成了老人們的幫手。

執掌北京協和醫院老年醫學科7 年，劉曉紅建立起了穩定的老年醫學跨學科團隊、開設老年綜合門診、逐步將老年醫學推向社區……在復旦大學醫院管理研究所2016年發布的全國專科聲譽排行榜中，協和醫院老年醫學科以24 張床位的小體量位列第8位。

周五早上既是劉曉紅的查房時間，也是她的教學時間。談到一位術後患者的用藥時，她問：「誰知道氯吡格雷和阿司匹林有什麼區別？」一位年輕大夫答：「阿司匹林容易引起消化道內膜損傷，但氯吡格雷不會，所以很多人喜歡用氯吡格雷代替阿司匹林。」

劉曉紅翻了兩頁病歷，眉頭微皺：「所以你們都同意術後一周就把氯吡格雷加上嗎？」氣氛瞬間凝固了十幾秒，劉曉紅才將提出這個問題的原因娓娓道來。「你們只說對了一半，阿司匹林確實對胃腸道都有損害，尤其是胃。但你們沒有考慮到氯吡格雷的副作用，它可能會抑制潰瘍的癒合，對於手術後患者一定要慎用。」

在消化科，相關指南認為氯吡格雷術後7 天才可以使用，而在心血管科，指南建議10 天后使用。那麼在老年科，這時間又該如何掌握呢？實際上，像這種兩個學科的指南略有出入的情況屢見不鮮，這也正是老年醫學很具挑戰性的一個體現。根據多年的臨床經驗，劉曉紅認為，至少14 天后才能使用氯吡格雷。她語重心長地說：「如果連藥物的副作用都不知道，這葯不如不上。」

國外有統計顯示，老年人住院死亡原因中，葯源性傷害占第三位。劉曉紅格外小心這一點。「我們不能給老人造成醫源性傷害。任何治療首先要考慮的是風險，患者安全是我們的核心價值觀。」

81 歲的周老爺子性格開朗豁達，他於2007 年因腎癌曾在協和做了手術，後來又因前列腺癌在這裡做過放射治療。2011 年又做了膽囊切除，每次效果都很好。最近幾個月，他感到吃飯很困難，又住進了老年示範病房。但是，這次綜合評估結果並不樂觀，經檢查證實為食管癌。劉曉紅表示，高齡、衰弱的老人，如果給予過多的治療，對其身體機能也是一次次的打擊，可能就成了失能老人。經過團隊綜合評估後制定了干預方案，採用食管支架加局部放療的方式，維持老人的進食功能。「放置支架後，我又可以吃飯了。」

劉曉紅指出，老年科的診療一定是「以目標為導向」的，針對痛苦不適癥狀，找到原因加以解決，而原因往往不只是一個，要尋找多個原因，特別關注可逆的誘因。「我們更關注老年人的生活質量。老人生活在自己熟悉的環境里，受到家人的照料是最好的；而不是躺在哪個療養院的床上，更不是長期住院。」

早在本世紀初，我國就已邁進了老齡化社會的大門，原來以急性/亞急性醫療為主的醫院醫療模式漸露弊端，而醫養結合、醫療資源下沉到社區成為政府倡導的方向。劉曉紅表示：「老年醫學很好地詮釋了現代醫療模式，我們還要更多地開展遠程醫療服務，通過移動醫療和遠程醫療方式去支持社區及上門服務。」據了解，北京協和醫院與相關醫療機構合作，已經為200 多名行動不便的老年人提供了遠程諮詢服務。今年，居家安寧療護將是劉曉紅嘗試的又一目標。（高晨）

「對於老年人而言，完全不得病幾乎是不可能的。隨著人均壽命顯著延長，再加上年齡大本身就是一個容易患病的因素，所以老年人與病共生的時間也就越長，帶病生存成了一種常態。」首都醫科大學附屬北京天壇醫院老年病科內科專業組組長杜鳳和說。

「我一直記得王忠誠先生說過的六個字：『老年人也是人。』作為醫生不能為了規避風險、逃脫責任而放棄這些老年患者。老年人也要積極治療，治療後可能生活質量提高，還能繼續參加一些社會活動。有一位90 歲的肺癌患者經過手術後，康復很好，最後活到100多歲。」

然而正如杜鳳和所說，有勇氣去冒風險、有能力承擔責任的資本無疑是多年的臨床經驗。有一次，一位老人做完神經外科手術後出現了緊急情況，眾醫生會診一籌莫展之時，杜鳳和憑藉臨床經驗初步判斷這是一種不典型的肺栓塞。在質疑聲中，杜鳳和堅持自己的判斷，力排眾議為患者進行了救治，最終患者得到了康復。「其實當時在我看來，大家議論紛紛，救治被耽擱、停滯不前，哪怕耽誤一秒都等於置患者於不管；我當時只想，只要是能往前走一步就是勝利！然後我就放開膽子幹了，因為這個案例似曾相識。」（李憲仁）

「世人休息您無閑，年輪環環不記年。傾心只為驅病魔，實為仲景在人間。」這是一位患帕金森病的老人寫給北京天壇醫院老年病科主任張巍的一首打油詩。在張巍的幫助下，他抖了5年的雙手終於不再亂抖了。

其實，帕金森病患者除了手抖等典型的震顫癥狀外，還經常被噩夢、夢遊等睡眠障礙困擾。據統計，在帕金森病患者伴發的多種睡眠障礙中，35%~50%的患者表現為快速眼動睡眠期行為障礙，也就是在入睡至少90 分鐘後，會出現肌肉緊張，同時出現暴力性噩夢等異常行為，比如喊叫、咒罵、大笑、哭泣、伸手、拍打、舞動、踢腿、起床行走及奔跑等動作。發生頻率為數月1次至每晚數次，患病老人會出現墜床、骨折及顱內出血等意外，嚴重損害了患者及家屬的日常生活。然而，帕金森病患者快速眼動睡眠期行為障礙的發生機制尚不清楚。

張巍及其團隊在帕金森病伴發的快速眼動睡眠期行為障礙的發生機制研究中發現，快速眼動睡眠期行為障礙患者腦脊液中α-Synuclein寡聚體及免疫炎性因子白介素-1β、一氧化氮和前列腺素E2的水平均明顯升高，且快速眼動睡眠期行為障礙的嚴重程度與腦脊液中上述指標的變化具有高度的相關性，表明帕金森病患者腦內大量聚集的α-Synuclein 寡聚體可能在快速眼動睡眠期行為障礙相關腦區激活了小膠質細胞，產生大量的神經免疫炎性因子，損傷了神經元。也就是說，α-Synuclein寡聚體通過免疫炎症機制參與了快速眼動睡眠期行為障礙的發生。

他們進一步研究發現，帕金森病患者的快速眼動睡眠期行為障礙與其外周血中α-Synuclein 寡聚體及免疫炎性因子的水平之間同樣存在顯著的相關性。這一研究結果目前已發表在國際神經病學領域權威期刊《神經病學》雜誌上。（楚超）