誰能想到：肺炎疫苗的效果是1加1小於2，甚至小於1？

肺炎疫苗用於預防肺炎球菌感染，是世界衛生組織最推薦接種的疫苗之一。

目前，世界上主流的肺炎疫苗有2種，13價結合疫苗（7價結合疫苗已經被13價結合疫苗替代）和23價多糖疫苗，必須把什麼是【價】和什麼是【多糖/結合】解釋明白，你才能看懂這篇文章。

肺炎球菌有90多個型別，13價疫苗預防其中13個型別，23價疫苗預防其中23個型別。價數越大，疫苗能預防的細菌型別越多，保護面更全。從這個角度來說，23價疫苗優於13價疫苗。

肺炎疫苗又有【多糖/結合】兩種工藝。多糖疫苗（PPV）的對嬰幼兒無效，對兒童和成人的免疫效果一般，且只能維持3～5年；結合疫苗（PCV）可以用於全人群，免疫效果良好，且可以維持多年。從這個角度來說，13價結合疫苗（PCV13）遠遠優於23價多糖疫苗（PPV23）。世界衛生組織力薦的，其實是PCV13，不是PPV23。

以前，我會建議兒童這兩種疫苗都接種。

我認為這樣做，既能獲得良好免疫效果，又能獲得全面的保護，實現1+1=2的效果。

但是，最近我看到一篇證據確鑿的論文，完全顛覆了我的看法。

這篇論文的題目是《高風險人群中接種肺炎疫苗：我們做對了嗎？》

（論文鏈接：http://cvi.asm.org/content/23/5/388）

作者對肺炎疫苗1+1=2（效果疊加）的觀念提出了質疑：

實際的效果可能是1+1＜2（效果不好）甚至1+1＜1（效果更差）。主要原因是多糖疫苗（PPV23）會導致一種免疫應答低下的現象，使後續接種的PCV或PPV23無法達到預期的免疫效果（甚至更差）；即便先接種PCV再接種PPV23，也會出現類似情況，但情況沒那麼糟糕。

這個質疑，基於6個國家的10項研究結果，詳見下表。

那麼這種現象如何解釋呢？這是一個複雜的免疫學問題。

還好，作者提供的示意圖能直觀解釋該現象。我們體內有兩種重要的免疫細胞（其實還有其他細胞），一種叫記憶性B細胞，一種叫漿細胞。記憶性B細胞可以轉變為漿細胞；漿細胞分泌抗體，就是我們通常熟悉的、能預防疾病的抗體；抗體越多，免疫力越強。簡單理解：一種疫苗能刺激人體產生越多的記憶性B細胞，其效果就越好。

上圖中有ABCD四種排列組合情況，實現的免疫效果大相徑庭：

A：接種PCV13後，記憶性B細胞略微增加；再接種PCV13，記憶性B細胞大量增殖，漿細胞也明顯隨著增加（長期預防效果好）。

B：接種PCV13後，記憶性B細胞略微增加；再接種PPV23，記憶性B細胞沒有明顯增加，但漿細胞有明顯增加（記憶性B細胞沒怎麼增加，無法補充漿細胞，長期預防效果差）。

C：接種PPV23後，記憶性B細胞減少了；再接種PCV13，僅能增加少量記憶性B細胞和漿細胞（效果不如B，和沒接種PCV13差不多，短期效果和長期效果都差）。

D：接種PPV23後，記憶性B細胞減少了；再接種PPV23，記憶性B細胞進一步減少，漿細胞少量增加（效果不如C，記憶性B細胞比未接種PPV23前更少，理論上可能導致感染肺炎球菌的風險增加）。

文中還有幾個重要的論述：

接種PPV23後6年內，對於再接種PCV13的免疫應答都會產生負面影響；

接種PPV23後，隨著時間的延長，記憶性B細胞數量會有一定程度的恢復，所以接種PPV23後再接種PCV13，長間隔的效果優於短間隔；

PPV23導致免疫應答低下的現象，目前還沒有導致受種者肺炎球菌感染風險增加的證據。

作者在文末提出這樣的疑問：目前的肺炎疫苗接種安排，考慮到PPV23導致的免疫應答低下了么？

中國大概還沒有考慮到。那些將PPV23納入免費給老年人接種的地區（上海、深圳和成都），都應當考慮這個問題。

基於PPV23導致免疫應答低下的證據確鑿，我更正對於肺炎疫苗的看法。

在大陸已經上市PCV13的情況下：

嬰幼兒和兒童接種很有必要全程接種PCV13，而且在接種前或接種後都避免接種PPV23。

普通成人也有必要接種1劑PCV13，接種前或接種後都避免接種PPV23。

60歲及以上人群有必要接種1劑PCV13，避免再接種PPV23。如果無法接種到PCV13，則可以接種PPV23。如果第1劑接種了PPV23，可以再接種1劑PCV13（間隔≥5年），避免再接種PPV23。

（完）

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