胡大一：別用謊言維護利益 有多少心臟支架是在濫用！

胡大一，著名心血管專家

狹窄不到70%，不需放支架；狹窄超過70%也未必需要放支架。如果得了心肌梗死，支架是救心肌和救命的，支架可以擴張開被血栓堵塞的血管，「殺出一條血路」，讓心肌恢復血液供應。這時，支架是救命的最優選擇。但對病情穩定的心絞痛或體檢發現的毫無癥狀的狹窄患者，支架不可能預防心肌梗死和心臟猝死。

支架的過度使用是個客觀事實

過度醫療是全世界醫療領域存在的需嚴肅面對的共同問題。在我國社會發展的一個階段，這一問題更為突出，既是醫療體制本身存在的問題，也是整個社會風氣在醫療領域的反應。

醫學的大量領域存在未知，現代醫學（西醫）傳統的單純生物醫學技術，缺乏對醫療的心理和社會因素認知，見病變不見患病的人。在病人身上花的時間少，顧不上認真問診，查體，對介入技術崇拜。科學主義，技術至上，人文素養缺失。

趨利的醫療體制，按支架數手術量付費，支架手術越多，醫院收入越多，灰色收入越多，企業盈利越多，形成了多贏的利益鏈，只有患者沒贏。

支架不恰當使用，過度使用，甚至少數情況下濫用主要表現在四個方面：

01過度體檢做冠狀動脈CT，對一些沒有臨床癥狀的患者，CT發現斑塊，不做有無心肌缺血的評估，直接冠狀動脈造影，甚至再加冠狀動脈內超聲。只要最終狹窄大於等於70%就放支架。更有甚者，狹窄不到70%也有放支架的。

02眾多穩定心絞痛的患者，被冠以不穩定性的診療，被支架，這些患者常常被多個支架。

03供應心肌的冠狀動脈主幹道血管——左主幹和多支血管多處病變，本應選搭橋，也被支架了。

04100%使用藥物支架，該用裸金屬支架的也用藥物支架。支架技術本身是好技術，但任何好技術被過度使用或濫用了，必然會害抵消了利。在被過度支架的患者，自然是傷害。

認為不存在支架過度使用是掩耳盜鈴，也是用這種謊言維護利益鏈，拉幫結夥控制行業。

誘導支架過度使用的四大誤區

誤區1：狹窄超過70%必須放支架。

這是誘導支架過度使用的最大的黑洞。狹窄不到70%，不需放支架；狹窄超過70%也未必需要放支架。要看狹窄的部位，是血管系統的主幹道，還是枝枝叉叉，或是末梢；有無心絞痛癥狀；癥狀輕重，癥狀可否用藥物控制；無創功能評估，如負荷心電，負荷超聲式醫療檢查，有無心肌缺血，心肌缺血的範圍大小。現在大多數醫院根本不做上述評估，只看影像解剖學結果，狹窄超過70%就放支架。如患者猶豫，就讓患者簽字，一切後果自負，把後果又說的十分可怕---心肌梗死或心臟猝死可隨時發生。實際上，在穩定心絞痛的患者，支架主要是緩解心絞痛癥狀的對症治療，根本沒有預防心肌梗死和猝死的作用。

誤區2：支架能預防心肌梗死和心臟猝死。

如果得了心肌梗死，支架是救心肌和救命的，支架可以擴張開被血栓堵塞的血管，「殺出一條血路」，讓心肌恢復血液供應。這時，支架是救命的最優選擇。但對病情穩定的心絞痛或體檢發現的毫無癥狀的狹窄患者，支架不可能預防心肌梗死和心臟猝死。

眾所周知，發生心肌梗死和猝死的病理生理基礎是不穩定的斑塊破裂，引起血栓，閉塞血管。而支架的作用就是機械的擴破斑塊，才能擴張開血管。因此，早年在只有阿司匹林的年代，支架不能推廣，就是因為血栓的風險。為解決血栓風險，用阿司匹林加華法林。但華法林預防動脈內血栓力度不夠，又用底克力得，底克力得引起血細胞減少的副作用較多。才研發出氯吡格雷，近年又研發出更強的抗栓藥物。

穩定的心絞痛患者不做支架，大多僅需阿司匹林；而做支架，需用阿司匹林加上氯吡格雷，因為支架不僅放置當時可導致斑塊破裂能引發血栓致心肌梗死，而且作為血管內的金屬異物有長期血栓的風險。藥物支架可減少支架內再狹窄，優於裸金屬支架，但血栓、尤其長期血栓風險反而更大，需更長時間使用兩種抗血小板藥物。

顯然，支架不僅不可能防血栓，而是血栓的風險。心肌梗死與猝死源自血栓，支架怎麼可能對病情穩定的患者起到預防心肌梗死與猝死呢？

謊言說的條條是道，竟真的成為真理啦。這正是當前穩定心絞痛患者，尤其是體檢發現狹窄剛近70%，毫無癥狀的患者接受過度支架的最強的誤導輿論。

誤區3：搭橋要開胸，支架不用開胸；二者都行，你們看著辦。

主幹病變和多支血管有狹窄（糖尿病患者常見）本應該優先搭橋。但醫療信息不對稱，人們聽到的建議是：搭橋要開胸，支架是微創；選擇哪個，患者自己看著辦。並且患者也常以為糖尿病患者傷口難長，而選了支架。

前衛生部三好一滿意已明確指出，如患者需要3個或以上支架，要經心內外科醫生與臨床醫生集體把關。但我國大多數地市級醫院做不了搭橋，因此給患者放了多個支架。實際上，絕大多數搭橋手術都是非急診，完全可以轉到能搭橋的醫院進行手術。

誤區4：藥物支架最先進，便宜沒好貨。

藥物支架對裸金屬支架的優勢是減少支架內再狹窄。局限與不足是血栓，尤其長期血栓風險多於裸金屬支架。本應根據病人的特點來選擇支架。如果患者出血風險大，如老年人有房顫，需用抗凝葯，有潰瘍病等等，而且病變相對簡單，再狹窄風險不大，應首選更便宜的裸金屬支架。

但目前全世界只有中國幾乎100%的使用藥物支架，國外多年來一直在用的裸金屬支架，在中國早已無影無蹤。醫生說無企業生產，買不到裸金屬支架。企業也是冤大頭，他們說醫生們根本不用，我為誰生產？一些專家，尤其是大講中國根本沒有支架過度使用的「大」專家講，新的藥物支架，血栓的風險越來越小。我要質問的是：老一代藥物支架，存在明顯血栓風險時，你就已經100%的在使用藥物支架了！

對公眾如何認識支架的一些提示

01支架本身是血管疾病治療的技術巨大進步，它是一項好技術，但任何的好技術都有明確的適應症，也有不能從之獲益的。任何好技術的過度使用，用到不需要的患者，就會有害無益。

02對急性心肌梗死，支架是救命的最佳措施，時間就是心肌，時間就是生命，千萬不要猶豫，不要錯失良機。

03對穩定性心絞痛的大多數患者，支架主要作用是緩解心絞痛癥狀，是對症治療。只有經生活方式治療（戒煙限酒，運動療法，飲食療法，心理療法）和充分管理藥物治療後，心絞痛仍不能控制，或者經無創傷檢查評估心肌有明顯較大範圍缺血時，方可考慮支架或搭橋治療。

04體檢冠狀動脈CT發現的一些臨界程度，如50-70%，不要急於馬上做冠狀動脈造影。注意狹窄部位（在「樹根」，「樹枝」，還是「樹梢」），有無與之相關的癥狀（而非對CT結果的心裡焦慮癥狀），做無創傷功能評估後有無心肌缺血、缺血的程度與範圍？千萬別急於接受冠狀動脈造影，更不要輕易被支架。

05如果為左主幹或前降支近端，這些位於「樹根」部位的病變或多支血管多處病變（多見於糖尿病），應優先選擇搭橋，更長治久安。支架放的越多，長期可能發生問題的機會越多。樹根樹榦關鍵部位的支架一旦發生問題，全盤皆輸，可能導致大面積心肌梗死或猝死。搭橋手術的話，對於這些主幹道病變，一定要力爭做乳內動脈（左，右兩支），而盡量少用靜脈橋。

楊傳華、楊潔：濫用支架害人的證據

文 I 楊傳華、楊潔

例一：李某，山西省運城人，61歲，男性，確診冠心病三年，伴有高膽固醇血症，體型中等，體質指數27，2016年7月查體時，做冠脈造影，左前降支中段狹窄70%，斑塊鈣化，平常口服調脂葯、抗血小板葯以及中成藥，沒有臨床癥狀。查出狹窄後，於2016年7月予以支架介入治療，反而出現了胸悶不舒等不適。

接診後，予以在原有基礎治療上辨證應用中藥，十幾付後，癥狀消除，再予以血府逐瘀膠囊長期服用。

這一例患者，沒有任何臨床癥狀，本不應該做支架介入治療，完全可以通過生活調節來預防病情的進展。屬於過度醫療，植入後反而出現了問題。

例二：卞某，山東萊蕪人，77歲，男性，體型中等，農民，吸煙四十年，每日飲酒約2兩。平常血壓在150-160/70毫米汞柱，血糖6.8mmol/L，血脂不高。因為長期耳鳴，子女陪同查體發現冠心病，做冠脈造影提示左側迴旋支狹窄80%，前降支遠端狹窄50%，右側冠脈狹窄30%。

在某醫院就診，醫生告訴他，必須放一根支架，否則的話，會發生心臟意外，於是，請北京某醫院的專家來醫院為其植入支架，加上保守治療前後花費接近5萬塊錢。一年後的夜晚，患者突然出現頭暈、氣短，7小時候黑便，去醫院診斷為胃粘膜出血，系服用支架後的抗凝藥物所致。

這一例患者的情況，屬於過度醫療，而且因為支架後的「標準治療」雙抗服藥造成了上消化道出血，險些要命。77歲的老人，即使狹窄的程度達到了75%的植入支架的標準，但是這個年齡完全可以保守處理，戒煙、適當活動，安度余年的幾率還是相當高的。

例三：李某，某機關退休老幹部，保健對象，71歲，男性，中高等個頭，不胖，戒煙5年，少量飲酒。例行每年的查體發現冠心病有9年，心電圖V4-V5導聯輕度下移，運動試驗心電圖沒有變化，做冠脈造影，發現左側主幹狹窄80%，但是一直沒有癥狀。患者醫療條件好，在醫生的建議下，植入支架。兩年以來，患者精神壓力大，總是擔心其他的血管再步入後塵，連續又做了兩次造影，平常也不敢做稍微重一點的活動，影響了生活。

這一例患者，在運動試驗心電圖沒有變化的情況下，完全可以不放支架，他的冠狀動脈剩餘功能，完全可以滿足其日常生活的需要。

有大量穩定性冠心病的患者被植入支架，這些患者沒有經過一個全面系統的評估，有的是根據教條的「70%的標準」，患者被告知隨時可發生心肌梗死和猝死，因此要防禦性植入支架，預防心肌梗死和猝死。

如果患者有疑問，不想做支架，要患者或家屬簽字確認，不少患者因此植入支架。有的更是連標準也沒有考慮，以為有了支架，就等於給心臟加了「保險」萬無一失，完全忽視了支架後的心臟「後遺症」。

版權聲明：本文綜合自「胡大一」和「楊傳華」，歡迎添加「國醫健康薈」微信。

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