腔鏡下新生兒膈疝修補術

本文引用格式：吳曄明. 腔鏡下新生兒膈疝修補術[J]. 臨床小兒外科雜誌，2017，16(1)：15-17.DOI:10.3969/j.issn.1671-6353.2017.01.005.

Citing this article as:Wu YM.Endoscopic repair surgery for congenital diaphragmatic hernia in neonates [J].J Clin Ped Sur, 2017,16(1)：15-17.DOI:10.3969/j.issn.1671-6353.2017.01.005.

腔鏡下新生兒膈疝修補術

吳曄明

作者單位：上海交通大學醫學院附屬新華醫院小兒外科（上海市，200092），Email:wuymsh@163.com

膈疝是一種嚴重的新生兒先天性膈肌發育異常。手術修補缺損是治療本病的最終有效手段。但由於先天性膈疝常伴有其他畸形的高發生率，尤其是肺發育不全和潛在可逆性肺高壓，對治療和預後有較大的影響，也給手術修補膈疝的時機和途徑帶來困惑。傳統手術方法有經胸或經腹開放性手術修補膈疝。自1995年Van der Zeo 和Bax與 Silen等分別幾乎同時報道了腹腔鏡和胸腔鏡修補先天性膈疝後，該技術在臨床迅速得到認同和推廣。其創傷小、疼痛輕、恢復快和手術切口具有美容效果也得到認同。國內李龍團隊於2006年首先報道了腹腔鏡手術修補兒童膈疝。我們團隊自2004年開始鏡下手術修補兒童膈疝，目前已將腔鏡下修補先天性膈疝作為手術的首選途徑。但至今對新生兒膈疝的鏡下修補仍具有挑戰性和存在爭議。本文結合文獻就該手術中值得注意的一些問題進行探討。

一、新生兒膈疝腔鏡手術指征

鏡下膈肌手術修補的優點已被臨床廣泛認同，但由於鏡下手術仍存在一定的局限性，如操作空間受限、對操作技能要求更高、術中觸覺消失、CO₂氣胸氣腹對新生兒血氣動力學的影響及患兒可能存在的合并畸形都可能對腔鏡下完成手術造成困難。大多數作者認為對手術指征的嚴格掌握可有效提高鏡下手術成功率，降低術後複發率。美國Yang EY等於2005年對新生兒膈疝胸腔鏡手術提出了兩項選擇標準：解剖學上：影像學檢查中胃位於腹腔內；生理學上：患兒沒有肺高壓的臨床表現，無需輔助呼吸支持或僅需低水平的呼吸支持。資料顯示經過這兩項指標的選擇，可有效提高手術成功率，減少併發症，認為手術成功率可隨更嚴格的標準而提高。他的同期新生兒膈疝病例僅有8/30 (27%）符合標準。也有作者提出應將孕齡、出生體重、出生時是否立即需呼吸支持等因素納入腔鏡手術選擇指征，以進一步提高手術成功率。2009年法國Ferreira等進一步提出了選擇腔鏡手術對患兒心肺功能的具體要求：心肺情況穩定至少24 h以上；不依賴呼吸支持或不依賴加壓呼吸；SO₂>90%；呼吸支持呼吸壓峰值<24 cmH₂O; 吸入氧溶度<40%；呼吸末壓力3 ~ 4 cmH₂O。對於CO₂分壓 >60 mmHg，存在酸中毒（pH < 7.25),有持續肺高壓、伴嚴重畸形、大的膈肌缺損（需補片）、產前發現肝位於胸腔、嚴重肺發育不良等，建議選擇開放手術。Jancelewicz T等將病人的選擇條件設為：足月、體重 >1.5kg;無肺高壓；無需吸氧或僅需少量吸氧；肝臟未疝入胸腔。

新華醫院在過去10多年中對新生兒膈疝是否選擇腔鏡手術的術前評估中主要考慮以下因素：患兒全身發育情況（孕齡、體重、肺發育情況）及是否存在嚴重的合伴畸形（嚴重心血管畸形和消化道畸形）。回顧性分析開放組和腔鏡組膈疝患兒的術後死亡率發現開放組明顯高於腔鏡組，而死亡的主要原因仍與合伴畸形和嚴重併發症有關。

二、手術時機的選擇

對於新生兒膈疝的腔鏡手術如同傳統開放手術一樣也存在手術時機選擇的問題。由於膈肌缺損，腹腔內組織進入胸腔，並對肺造成壓迫，出生後隨著腸道氣體的進入，這種壓迫可能進一步加重。因此，在上世紀八十年代以前，新生兒膈疝被認為需要急診手術，儘早回納疝入胸腔的臟器，避免對肺的壓迫。隨著對影響膈疝預後機制的認識，目前已普遍認為膈疝是一種生理性急診，而非外科學急診，應先進行內科治療，改善患兒的整體情況，而不是急於解剖上修復膈肌缺損。並且早期手術打擊對呼吸功能存在潛在危害的證據不斷增多。延遲手術對於患兒呼吸循環功能的穩定、肺高壓的緩解和肺的進一步發育均有幫助。也有助於提高手術成功率、減少併發症和降低複發率，但手術修補膈肌的最佳時機仍是臨床難於準確把握的問題。

三、選擇和評價

傳統開放手術對於選擇經胸手術還是經腹手術大多根據術者的經驗和習慣而定，通常胸外科醫生會選擇經胸手術，普外科醫生會選擇經腹手術，對於合并消化道畸形的患兒通常選擇經腹手術。但胸、腹腔鏡手術治療兒童膈疝幾乎被同時報告。各自的微創優點也幾乎相同。隨著病例的積累和臨床經驗的總結，二者比較的報告也日見增多，其中較具代表性的Ferreire等的多中心總結髮現胸腔鏡組手術成功率（72%）高於腹腔鏡組手術成功率（58%）。經胸途徑的操作空間較腹腔為大、操作相對容易。新華醫院由早期選擇經腹途徑至今已轉為首選經胸途徑。CO₂氣胸後疝入胸腔的臟器逐漸被回納入腹腔，使操作空間增大，手術視野清晰，手術時間明顯短於經腹途徑。對於術前高度懷疑合并消化道畸形的患兒仍選擇腹腔鏡途徑或直接開放手術。

四、操作技巧和常見手術併發症

胸腔鏡下膈疝修補術通常選擇3把Trocar，由於膈肌缺損的部位不同，選擇不同的切口位置對操作帶來便利，避免操作器械與膈肌缺損部成一死角給操作造成困難。我們的經驗是，第1把Trocar 選擇腋中線4至5肋間切口進入，CO₂氣胸後待空間顯露，視鏡進入觀察判斷膈肌缺損部位後再選擇調整另兩把Trocar位置。由於新生兒CO₂氣胸易於導致高CO₂血症，選擇較低的CO₂氣胸壓力可減少對新生兒血氣動力學的影響，通常CO₂氣胸壓力為4~ 6mmHg，並需加強對患兒血氣的監測。膈肌修補用2-0或3-0不吸收線間斷縫合關閉，對於後外側較大膈肌缺損在胸壁部位的修補是操作中的難點，可與接近胸壁處的疝囊囊膜及胸壁處膈肌殘存部位間斷縫合。對於胸壁處無殘存膈肌的患兒可通過胸壁皮下進針繞過相應部位的肋骨與膈肌縫合固定皮下打結。腹腔鏡的困難之處在於臟器回納腹腔後能暴露的空間較小，且回納的臟器極易在慣性和氣腹下進入胸腔，必要時可增加3mm Trocar進入操作器幫助推壓腹腔內臟器。

對於補片的應用，有作者不主張在內鏡下進行膈肌補片修補，理由是鏡下補片縫合技術仍不夠完善，會增加手術時間和術後併發症的機會。但也有作者提出在膈肌修補張力較大的病例應優先考慮補片修補。

新生兒膈疝鏡下手術較為常見的併發症有操作中的醫源性臟器損傷，如肝脾損傷、腸管在回納過程或膈肌修補過程中損傷穿孔等。由於新生兒膈疝常伴有肺發育不良，在呼吸支持正壓通氣下，肺組織的氣壓傷也較常見。CO₂氣胸、氣腹使此類患兒的高碳酸血症、呼吸性酸中毒、低氧血症和肺高壓的發生率提高。因此，術前準備和反覆評估患兒尤為重要，將有效降低術中術後併發症。Inoue M等認為確保腔鏡手術中的空間是預防臟器損傷的有效措施，在膈肌缺損修補過程中暫停CO₂注入對避免高CO₂血症有幫助。

五、術後複發率

無論腹腔鏡還是胸腔鏡，膈疝修補術後均有一定的複發率。法國Ferreira報告的複發率達20%(2/10), 美國Yang 等報告的複發率為14%(1/7), 而來自沙特的Jancelewicz等報告的術後複發率高達39%(9/23)。從所有報告分析複發率與病人的選擇、術者經驗技術有很大的關係，嚴格選擇腔鏡手術適應證有助於降低術後複發率。新華醫院兒外團隊在過去7年鏡下膈疝修補術的術後複發率僅4%(2/51)。

針對術後高複發率，一些作者提出了相關措施認為有助於術後複發率的降低：由有經驗的醫師進行手術；對縫合有張力的膈肌缺損加用補片；縫線選用非吸收線並採取間斷縫合修補膈肌；靠肋緣的膈肌缺損可採用皮下進針將膈肌與肋骨固定。

隨著腔鏡手術的普及和術者經驗的累積，腔鏡下手術修補膈肌已成為兒童膈疝的首選手術途徑，但腔鏡下膈肌修補仍有一定的適應指征，嚴格掌握鏡下手術指征將有助於提高手術成功率，減少術後併發症和降低複發率。