名老中醫孟澍江臨床經驗：精析溫病熱瘀證治

在溫病的發展過程中，熱毒是起主導作用的病理因素，同時，也往往有不同程度的血液瘀滯，甚至存在著瘀血。其與熱毒相結，形成了熱毒血瘀，也就是熱瘀。熱瘀的存在對溫病的病理變化和預後有重要的影響，孟氏對熱瘀的成因、辨治有許多獨到見解，其主要觀點如下。

（一）成因有虛實之異歷代醫家對溫熱病熱瘀成因有大量論述，認為熱瘀的成因是多方面的。從邪實方面來考慮，有因邪熱煎熬，煉血為瘀的；有邪熱傷絡，血溢成瘀的；有素有瘀血，復感溫邪的；有邪熱壅滯，血阻成瘀的；從虛的方面來考慮，則是因陰血耗損，脈澀成瘀。這些無疑是外感溫熱病熱瘀的原因，在臨床上所採取的相應治療措施如清熱、涼血、化瘀、養陰等法也是必要的。孟氏認為，前人對熱瘀的論述是精闢的。不過，從臨床和理論上來說，還有一些因素不能忽視。如臟氣虛衰、血行失司也是造成溫熱病熱瘀的一個重要因素。特別是在溫熱病後期，因邪熱對臟腑功能的嚴重影響和所造成的實質性損害，甚至導致臟腑功能的衰竭。這樣，心主血脈、脾主統血、肝主藏血、肺朝百脈等保證血行正常的各種功能嚴重失常，勢必造成血液運行無力，血行緩慢，留而為瘀。所以在臨床上對溫熱病處於厥脫狀態者，往往可以用參、附等溫陽益氣的藥物配合桃仁、紅花等活血化瘀葯治療。而這種因虛所致的熱瘀與溫病後期陰液耗傷血液不足所引起的血行不暢也是密切相關、相互作用的。因而孟氏指導研究生對益氣生津的代表方生脈散治療因大腸桿菌內毒素引起的ＤＩＣ進行了研究。實驗結果表明，該方能加強解除紅細胞聚集作用，有效地減輕ＤＩＣ的形成，說明補益臟氣有利於血液的運行而減少熱瘀的形成。

孟氏還指出，邪熱導致的氣機壅阻亦與熱瘀形成有關。對此，古人有一些用藥經驗。如《松峰說疫》治療下焦蓄血證時，在生地黃湯中加入枳實。《醫林改錯》治療瘟毒氣血凝結而致吐瀉的解毒活血湯中也在清熱活血藥物中加入了柴胡、枳實。孟氏認為，邪熱導致氣機壅滯，會加重對臟腑功能的影響，致邪熱更難透解，要予以重視。他所指導的研究生在實驗研究中發現，在清熱解毒、活血化瘀、滋養陰液等藥物中配合枳實等疏理氣機藥物，對於改善熱毒血瘀狀態下動物的多項病理變化指標有促進作用。由此也可反證，氣機壅滯是溫熱病中熱瘀形成的因素之一。

上述，孟氏從虛實兩個方面對溫熱病熱瘀形成的原因進行了補充，這不但豐富了溫病病因學理論，而且對臨床治療有重要的指導意義。

（二）程度有輕重之分在近年的中西醫結合研究中，瘀血及活血化瘀法是一個熱門，除了在這一方面中醫理論和治療方葯有許多值得研究的內容之外，對瘀血的檢測指標較易做到客觀化也是一個重要的原因。現代研究表明，在溫熱病過程中，往往會出現血液流變學指標、血凝學指標、微循環等方面的異常，這些與瘀血都有密切的關係。據此，有的研究者提出，在溫熱病的各個階段都不同程度地存在著瘀血，也就是有著熱瘀的病理。對這一點，孟氏指出有幾個問題應予以注意：

一是實驗室檢測指標與中醫瘀血診斷標準的關係。實驗室檢測從微觀角度發現血行之異常，這無疑是可取的。但如把這些檢測指標作為診斷瘀血的惟一標準，那也是不全面的。因為中醫對瘀血的診斷有其獨特的標準，按照中醫學理法方葯一致的要求，診斷為瘀血就要投用活血化瘀的藥物。顯然，在衛、氣分階段，即使在血液流變學、血凝學、微循環等方面有所異常，但多數情況下按中醫辨證，尚不能診斷為瘀血或熱瘀證，也沒有必要用活血化瘀藥物。相反，在某些情況下，雖然實驗室檢測不支持瘀血的診斷，但按中醫辨證仍可診斷為瘀血，併當投用活血化瘀藥物。如近年有許多報道，溫熱病在衛氣分階段已有血液粘度增加及微循環異常，這雖然提示血液運行出現了某些障礙，但尚不能據此而認為已有瘀血存在，當然也不須用活血化瘀葯。而在溫病後期，特別在發生了血管內瀰漫性凝血後，處於低凝期或纖溶期之時，實驗室檢查可發現血液粘度和血液凝固度下降，即處於出血傾向，但此時按中醫辨證仍屬瘀血，仍須投以活血化瘀之品。所以不能把實驗室的一些凝血傾向指標都稱之為瘀血，這樣才能有效地指導臨床治療。

二是區分瘀血形成和瘀血傾向而指導治療。孟氏認為，溫熱病血液運行障礙可分為瘀血形成和瘀血傾向兩類情況。如溫熱病伴有瘀血，因有邪熱，可診斷為熱瘀。如僅在實驗室檢測指標上發現了「高凝、高粘、高聚」等異常，而沒有明顯的瘀血徵象，可稱為瘀血傾向。對瘀血形成者，既要清熱涼血解毒，又要活血化瘀。對於瘀血傾向者的治療，是否要用活血化瘀葯應根據具體情況而定。如屬一般的衛、氣分證，瘀血在病理變化中不起重要的作用，可以不用活血化瘀之品，通過清熱解毒、攻下熱毒等，其瘀血傾向也可得到糾正。某些氣分熱毒熾盛之證，或邪熱有內傳營血趨勢者，在瘀血的明顯臨床徵象尚未出現之時即配合使用一定的活血化瘀之葯，可以提高療效。這是對傳統辨證用藥的發展，實驗和臨床證明，用之得當是有效的。但這並不是說，一見有關血液的實驗室指標的改變就可診斷為瘀血證而必須使用活血化瘀的藥物。

（三）治熱瘀當開思路一是治療熱瘀應循「治病必求於本」的原則。溫熱病熱瘀成因很多，在治療時，必須首先祛除瘀血形成的因素。如因邪熱亢盛，血液受煎熬，血絡破損而血外溢，陰血耗傷，從而形成瘀血者，應首先著眼於清熱解毒。熱毒得去，就可有效地阻止熱瘀的產生。否則，雖用大量活血化瘀藥物，忽略清熱解毒，邪熱不去，熱瘀是不可能清除的。對於因陰津血液大量耗傷而導致血脈枯涸，血行不暢而形成瘀血者，同樣，也應從補充大量的陰液入手，才能有利於瘀血的消除。

現代醫學的輸液療法能快速地補充陰液，誠為一種熱瘀的有效療法。但補陰藥物所具有的保護機體、抑制病原微生物、退熱、抗炎、改善血液運行狀態、調整體內的免疫功能等作用卻是輸液療法所不能替代的，兩者可以互補。

二是其他治法也有活血化瘀之效。孟氏指導研究生開展了有關熱瘀證治法如清熱解毒、活血化瘀、疏理氣機、養陰生津、補益元氣等對熱瘀動物模型的作用機理的研究。結果表明，這些治法中有許多方葯對改善和治療瘀血或瘀血傾向有很好的作用。從而說明，這些治法既有治本作用，又具有一定的活血化瘀作用。如對處於熱瘀狀態的動物模型分別用清熱解毒方（銀花、連翹、黃連、黃芩）、滋養陰液方（生地、玄參、麥冬）、活血化瘀方（赤芍、丹皮、桃仁）和通暢氣機的枳實煎湯內服，發現都能抑制體外血栓的形成，而其中以滋養陰液方的作用最強。在對１２種中藥進行體外抗血小板聚集作用的試驗中也發現，其中血小板聚集抑制率最高的是生地、連翹等非活血化瘀葯，其作用都強於赤芍、丹皮、丹參、鬱金等傳統活血化瘀葯。這些實驗結果提示，對瘀血的治療不能只著眼於所謂的活血化瘀葯。孟氏指出，對中藥進行歸類是為了便於學習，但切不可認為歸於那一類就沒有其他方面的作用。所以，研究治療熱瘀的方葯，乃至於治療各種瘀血證的方葯，不應局限於中藥書上歸於活血化瘀類的藥物。

三是治療熱瘀應注意多種治法的配合。治療熱瘀證，除了用傳統的清熱解毒和活血化瘀法外，還應在辨證的基礎上與多種治法配合。孟氏指導的研究生在實驗中也發現，清熱解毒、滋養陰液、活血化瘀、補益元氣、通暢氣機等法在配合後多有協同作用。如在涼血活血方中配合甘寒養陰之品後，其退熱效應、減輕組織損傷、改善凝血機制等作用得到明顯增強，而且對大腸桿菌內毒素所引起的血小板和白細胞減少能起到抑制的作用。又有實驗表明，清熱解毒或養陰生津方中配伍活血化瘀葯後，能明顯改善血液流變學和血小板聚集率等指標。因此，不應拘於單純的一、兩個治法，要在辨證的基礎上，根據熱瘀證病機，結合科研成果，注意配合養陰生津和調理氣機藥物，每能取得較好的療效。

綜上所述，孟氏對熱瘀本質及其治法的認識在前人的基礎上有了進一步的發展。特別是他指導研究生進行的研究，對熱瘀本質和治療機理有了深入的闡發，對瘀血證和活血化瘀法的研究作出了重要的貢獻。

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