萬文蓉教授：運用反治法巧治婦科病！

小編導讀

婦科病，是女性朋友的「特權」，很多女性朋友都被它「寵幸」過，而這個「特權」，總會自帶「囂張」的氣焰，有一種如影隨形的感覺，想要甩脫它，卻沒有那麼容易。婦科病面前，令人身心憔悴，該怎麼治療呢？萬文蓉教授巧用反治法來治療它，具體是如何運用反治法的？詳情見正文！

通因通用和塞因塞用屬於中醫的反治法。反治法又稱為從治法，首見於《黃帝內經》，如《素問·至真要大論》曰：「帝曰：何謂逆從？岐伯曰：逆者正治，從者反治，從多從少，觀其事也。帝曰：反治何謂？岐伯曰：熱因寒用，寒因熱用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主而先其所因，其始則同，其終則異，可使破積，可使潰堅，可使氣和，可使必已。」今運用其法論治婦科疾病，療效滿意。

一、通因通用法論治功能性子宮出血

功能性子宮出血簡稱「功血」，是指婦女不規則陰道出血，多因卵巢功能異常所致，可分無排卵性和排卵性功能性子宮出血。臨床基礎體溫測定、宮頸黏液檢查及子宮內膜活檢有助於鑒別有排卵性與無排卵性功能性子宮出血，但無生殖器官器質性病變。臨床表現為子宮不規則出血，如月經量多、經期紊亂、淋瀝不凈、月經先期、經期間出血等。本病的發生與多種因素有關，如過度緊張、環境改變、營養不良、代謝紊亂等通過大腦皮質引起下丘腦-垂體-卵巢軸的調節機制失常，進而影響子宮內膜而致。

功能性子宮出血屬中醫學「崩漏」的範疇。崩漏是中醫婦科常見病、多發病。「崩」和「漏」程度不同，但實為一病。正如《濟生方》云：「崩漏之病，本乎一證，輕者謂之漏下，甚者謂之崩中。」根據中醫理論，崩漏的發生主要由於沖任不固，不能制約經血，使子宮藏瀉失常所致。病位在沖任胞絡，變動在氣血陰陽，實際與肝脾腎等臟腑均有關。《婦人大全良方》曰：「血崩乃經脈錯亂不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有結瘀之血，凝成窠臼。更有以葯澀住，轉見增劇。」可見崩漏日久，必有血瘀，瘀血之證，必以通為法，根據中醫「氣為血之帥」及唐容川「治一切血證皆宜治氣」的古訓，採取通因通用法治之以獲效。

【驗案1】

張某，女，33歲，已婚，幹部，2010年11月18日初診。

近半年來陰道出血，多見於經間期，每次持續2~3天，西醫診斷為功能性子宮出血，服西藥效果不顯，特求診於中醫。刻下症：陰道出血2天，量少色褐。末次月經於2010年10月22日來潮，經期7天，經量中等，色鮮紅。經前乳脹明顯，情緒急躁。冬季四肢欠溫，納可，二便調，舌紅尖有瘀點，苔薄，脈細。

西醫診斷：功能性子宮出血。

中醫診斷：崩漏，證屬肝鬱血瘀。

治法：疏肝行氣，化瘀止血。

處方：柴胡疏肝散加味。藥用：柴胡10g、赤芍15g、白芍15g、枳實10g、炙甘草6g、川芎10g、制香附10g、鬱金15g、川楝子15g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

二診（2010年11月25日）：葯後月經於2010年11月24日來潮，量較多，色鮮紅，經前2天乳房脹甚，情緒較平和，納可、寐安、便調，舌紅苔薄，中有裂痕，脈細滑。予生脈飲合四物湯加味。藥用：党參15g、三七粉3g（分沖）、麥冬10g、五味子10g、當歸10g、生地黃15g、川芎10g、赤芍15g、紫石英15g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

三診（2010年12月2日）：葯後月經已於2010年12月1日乾淨。服藥期間大便每日2~3行，質偏稀，便前腹痛，便後則舒，矢氣多，自覺下腹部墜脹感，余情可，舌紅苔薄，舌中裂紋，脈細。予理中湯合痛瀉要方加味以補氣溫中，疏肝健脾。藥用：党參15g、三七3g（分沖）、乾薑10g、炒白朮15g、炙甘草6g、赤芍15g、白芍15g、青皮10g、陳皮10g、防風6g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

四診（2010年12月9日）：葯後，此次經間期未再出血，少腹隱痛未作，大便每日2~3行，質偏稀，腸鳴音亢進，便前腹部隱痛，便後則舒，矢氣多，夜間尤甚。近日自覺咽部灼熱感，口乾思飲，納可，寐佳，舌紅苔薄，脈細。守上方加牡丹皮以清熱涼血，活血化瘀。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。後堅持以疏肝理氣化瘀法進退治療2個月，半年後隨訪崩漏未見發作。

按語：經間期出血是指凡在兩次月經之間，氤氳樂育之時出血，持續二三天，血量少於正常月經量，並有周期性規律者，多發生在月經周期的第13~16天，經間期處於卵巢排卵期。其屬於功能性子宮出血的一種類型，本病在育齡期婦女中較為常見，也可見於年輕尚未婚育女性。根據中醫理論，經間期是繼經後期，陰分充實，重陰轉陽，陽氣萌發，氤氳之狀驟盛之時期。中醫稱之為「氤氳期」，《女科證治準繩》指出：「萬物化生，必有樂育之時……凡婦人一月經行一度，必有一日氤氳之候，於一時辰間……此的候也……順而施之則成胎矣。」

古代醫籍中對本病雖沒有專篇記載，然可見其散在記錄，認為其病變部位常責之於肝脾，如《傅青主女科·帶下》曰：「婦人憂思傷脾，又加郁怒傷肝，於是肝經之鬱火內熾，下克脾土，脾土不能運化，致濕熱之氣蘊於帶脈之間；而肝不藏血，亦滲於帶脈之內，皆由脾氣受傷，運化無力，濕熱之氣，隨氣下陷，同血俱下，所以似血非血之形象現於其色也。」故其病機關鍵主要是由於氤氳期元精充實，陽氣內動，加以腎陰不足、濕熱內蘊或瘀血內留等因素動血，便可引致陰道出血。

患者肝失疏泄，氣機郁滯，氣滯沖任，久而成瘀。值氤氳之時，陽氣內動，血瘀與之相搏，瘀傷血絡，血不循經而致出血。肝鬱氣滯，血行不暢，氣血失和，沖任失調，經前乳脹；肝鬱日久化火，虛火上擾，心神不寧，魂不守舍，故情緒急躁易怒；瘀血內阻，血行不暢，無以溫煦四肢，冬季屬寒，陰氣用事，血行較緩，瘀滯益甚，故冬季四肢欠溫加重；舌紅尖有瘀點，苔薄，脈細為血瘀之舌脈。綜合脈症，本案病機關鍵乃肝鬱血瘀，治宜疏肝行氣，活血化瘀。以柴胡疏肝散加味治之。柴胡疏肝散由四逆散變化而來。四逆散乃仲景創製，《傷寒論》謂：「少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或瀉痢下重者，四逆散主之。」其「四逆」之責在於氣鬱不舒，正切中病機，藥用得當。另外，方中香附辛平微苦，宣暢十二經氣分，兼入血分，擅長疏肝解郁，調經止痛，乃氣病之總司，女科之主帥，配伍川楝子，尤善治婦科肝鬱氣滯所致諸症，是臨床常用的一對疏肝理氣葯。再加辛寒苦降之鬱金，兼寒能清熱，屬血分之氣葯。全方疏肝解郁，調氣活血。

經間期出血的治療，其意義並不僅在於止血，重要的是經後期尚未出血之前，以預防為主，故經期治療宜血中養陰，兼以溫陽。首先，在四物湯的基礎上，合用生脈飲益氣滋陰。其次，與溫陽相結合，此乃善補陰者，於陽中求陰。故在滋陰養血葯中加入溫陽之紫石英，以求陰陽互根而有利於重陰轉陽。紫石英味甘性溫，入心、肝經，有降逆氣、暖子宮、鎮心神之功。其質重而潤，又能深入血分，故可通奇脈，為溫養奇經、鎮逆安沖之要葯，正如國醫大師朱良春教授謂其「效專溫攝」。

因病程較長，營血耗損過多，體質虛弱，血虛必及於氣，導致脾胃氣虛，氣虛則血海統攝乏力，又常兼夾陰虛血熱或血瘀，故月經後期治療重在調補中焦脾胃。脾胃者，乃氣血生化之源，脾又有統血之功，可使血循常道而行。氣為血之帥。所謂「帥」者，凡血之運行、統攝、調節均賴於氣，故補氣健脾以止血，選用理中湯補中焦之氣、溫中焦之陽而固攝止血。另外，針對肝脾不調之證，配以痛瀉要方治之，其中青皮、陳皮同用共奏疏肝和胃、調和肝脾之功，是以青皮性烈，主入肝、胃二經，偏於疏肝破氣，消積化滯；陳皮性緩，主入胃、肺二經，偏於健脾行氣，燥濕化痰。在此基礎上加入牡丹皮，能瀉陰中之火，使火退而陰生，所以入足少陰而佐滋補之用，正如《本草綱目》記載：「滋陰降火，解斑毒，利咽喉，通小便血滯。後人乃專以黃柏治相火，不知丹皮之功更勝也。赤花者利，白花者補，人亦罕悟，宜分別之。」

總之，月經病的治療，經間期出血亦不例外，根據婦女生理特點以經前勿補，經後勿瀉為原則，所以經前疏肝解郁，助陽理氣，經期則活血調經，滋陰養血。而經間期出血重在治療經後期，調和肝脾，滋陰助陽，兼熱者清之，兼濕者除之，兼瘀者化之，同時注重陰陽互根的關係，補陰不忘陽，故出血時在辨證論治前提下，適當加入溫陽葯，使陰陽平和，氣血和調，則血自止。

二、塞因塞用法治療閉經

閉經是臨床婦科的常見病、多發病。女子年過18歲，月經尚未來潮，或曾來而又中斷達3個月以上者，稱為閉經。西醫學稱前者為原發性閉經，後者為繼發性閉經。妊娠期、哺乳期、絕經期以後的停經均屬生理現象，不屬閉經範疇。

閉經中醫稱之為「經閉」，原因十分複雜，但不外虛實兩端。如《景岳全書·婦人規》所指出的血枯與血隔。《類經·疾病類》云：「血枯一證與血隔相似，皆經閉不通之候。然而枯之與隔，則相反有如冰炭。夫枯者，枯竭之謂，血虛之極也。隔者，阻隔之謂，血本不虛，而或氣或寒或積有所逆也。」虛者多因先天不足，或後天損傷，以致肝腎不足，或氣血虛弱，導致血虛精少，血海空虛，無餘血可下；但也有陰虛血燥而致者。實者多因邪氣阻隔，如氣滯血瘀，痰濕阻滯等因素，導致脈道不通，阻礙經血下行；但實證日久，久病必虛。故無論初期表現實證或虛證，但凡病久者，均以虛為本，治療以扶正固本為宜，切忌一味以通為法，否則傷及元氣，加重病情。現運用塞因塞用法論治閉經而效果顯著。

【驗案2】

黃某，女，24歲，未婚，職員，2010年6月20日初診。

閉經半年，末次月經於2010年1月23日來潮，經量極少，經期4天。自訴自18歲初潮至今經量逐漸減少，以致月經時間推遲，甚至閉經，近3年加重。西醫診斷：多囊卵巢綜合征，每服黃體酮後月經方至，不服則月經不至。刻下症：閉經半年，伴大便溏稀，日行2次，瀉前有腹痛感，納可，寐差，以入睡困難為主，口乾思飲，舌邊齒痕，色暗紅襯紫，邊有瘀，脈沉。

西醫診斷：多囊卵巢綜合征。

中醫診斷：經閉，證屬脾陽虧虛，氣虛血瘀。

治法：健脾溫中，活血調經。

處方：當歸補血湯合理中湯加味。藥用：黃芪30g、當歸10g、生地黃15g、川芎10g、赤芍15g、党參15g、乾薑10g、炒白朮30g、炙甘草6g、三七粉3g（分沖）、夜交藤30g。12劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

二診（2010年7月2日）：葯後月經於2010年6月29日來潮，量較前增多，至今未凈，寐增進，入睡較快，但夢多，口乾減輕，大便較成形，日行2次，畏寒，四末涼，舌暗紅苔薄，邊有齒痕，脈沉細。予補中益氣湯加味以益氣溫陽。藥用：黃芪30g、熟附子10g、党參15g、炒白朮10g、炙甘草6g、當歸10g、陳皮10g、升麻6g、柴胡6g、三七粉3g（分沖）。12劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

三診（2010年7月14日）：月經於2010年7月3日結束，經期5天。葯後精神增進，畏寒改善，余情尚可，舌暗紅苔薄，邊有齒痕，脈沉細。因患者來自外地，來往不便，囑其上兩方交替服用，即第一方經前10天開始服用2周，第二方月經結束後服用1周，按此法連續用藥3個月。

半年後電話告知，自服藥至今月經均按時來潮，經期5天，經量逐漸增多。余情告愈。

按語：患者雖然年輕，但因先天虛損、後天失調而致脾虛。脾為「後天之本」「氣血生化之源」，脾虛日久則氣血生化無源，可見月經量少，甚則閉經；氣虛運血無力，瘀血內阻，津液輸布失司致口乾；脾虛失運，清濁不分，水濕下注腸道，則腹瀉質稀；脾虛日久，中陽不足而失於運化，寒凝氣滯，故有瀉前腹痛；營血虧虛，心神失養則有寐差；舌邊齒痕色紅絳襯紫邊有瘀、脈沉均為脾虛血瘀之象。故氣虛血瘀為其關鍵病機，治宜補氣溫中，活血調經，選當歸補血湯合理中湯為主治之。其理中湯溫脾陽以補氣，益脾氣以助運；而當歸補血湯補氣以生血而於陽中求陰。葯後患者瘀血得通，月經來潮，血瘀癥狀明顯減輕，舌質已無瘀象，雖標證已除，但本虛仍在，故予補中益氣湯加味益氣溫陽而固其本。兩方交替於經前和經後，正順應婦女生理功能的變化而切中病機。

多囊卵巢綜合征是育齡婦女常見的內分泌紊亂性疾病，主要以慢性無排卵、閉經或月經稀發、不孕、肥胖、多毛等一系列癥狀為臨床特徵。其確切病因尚不詳，目前認為是卵巢雄激素分泌過多所致，西醫學多採用改善癥狀、促排卵等對症治療，易產生藥物依賴及副作用。中醫始終以辨證論治為關鍵，因證治宜，方葯對證，體現以人為本的優勢，並結合婦女的生理特點，調整機體氣血陰陽平衡，使其腎-沖任-胞宮功能逐步恢復正常，但還需貴在堅持，尤其是對月經的調理至少要3個月經周期，否則往往半途而廢。

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