腘動脈陷迫綜合征的臨床特徵和手術治療

腘動脈陷迫綜合征的臨床特徵和手術治療

陳誠，戴貽權，蔡方剛，庄暉，詹騰輝，郭平凡

腘動脈陷迫綜合征（popliteal artery entrapment syndrome，PAES）是一種重要但臨床並不常見的疾病，是由於腘動脈被周圍肌肉或肌腱組織壓迫引起。1879年，Stuart報道了第1例PAES。1959年，Hamming在荷蘭報道了第1例手術減壓。1965年，Love和Whelan最先使用了「腘動脈陷迫綜合征」這一術語。歐美人群中，PAES的發病率為0.17％～3.50％，大多數的患者是年輕男性，30％的患者是雙側發病。

隨著理論知識的普及和研究方法的進展，臨床上越來越重視對PAES的診斷，但目前仍沒有確切的診斷流程和手術方式。PAES可能是年輕人致殘和肢體功能障礙的一個重要原因，必需進行早期診斷和治療。

由於腘窩的胚胎髮育異常會導致腘動脈持續受壓，重複出現的腘動脈壓迫可引起動脈外膜損傷、血栓形成、遠端栓塞、狹窄後擴張和動脈瘤形成，因此必需儘快進行準確的診斷和治療。壓迫的程度和時間不同也會導致不同的癥狀。PAES常見於年輕和缺乏動脈粥樣硬化高危因素的患者中，通常得不到明確的診斷，最常見的癥狀是在年輕或中年運動員中出現間歇性跛行。

臨床上可通過詢問病史、體格檢查、多普勒超聲、MRI、CTA或經皮動脈造影進行診斷。多普勒超聲檢查是一種非侵入性檢查，可顯示腘窩解剖、腘動脈管腔和腘動脈峰流速情況。解剖異常引起PAES累及雙側的病變佔2/3，故應進行雙側肢體檢查。若受壓腘動脈管腔尚未閉塞，靜息位置下腘動脈峰流速可無異常，而在誘發動作下（膝關節伸直下踝關節主動跖曲或被動背曲）檢測腘動脈峰流速可發現變化。同樣的，也可在靜息位和誘發動作下行肢體遠端的ABI檢查，比較二者的變化。這兩種方法是簡便的篩查手段，但是有較高的假陽性率，特別是在運動員中，故不能作為手術治療的唯一依據，必需行進一步的影像學檢查。MRI 和CTA可直觀地顯示腘窩和動脈異常，更好地進行腘動脈狹窄、擴張和動脈壁異常的描述，同時還可以排除其他的類似陷迫綜合征的病變，如外膜囊性變。MRI與增強劑使用可以提供更加準確的肌肉走形和動脈關閉情況，更好地做出分型和診斷。DSA是目前確診PAES的主要手段，可以顯示腘動脈位於異常的內側走形和誘發動作時動脈外壓性改變，超過50％的患者可能出現腘動脈閉塞性改變及腘動脈管壁的不規律變化，包括狹窄前或狹窄後擴張。

PAES一旦確診，最佳的治療是手術干預，即使是單純的肢體跛行，也應行手術干預，以避免不可挽回的損傷。醫生應根據患者的癥狀和解剖結構選擇合理的方案，可以選擇多種方法解除腘動脈壓迫並恢復動脈血流，包括傳統的手術治療、腔內血管治療、動脈溶栓或幾種手術方法相結合。在所有解剖異常引起的PAES中，均可行肌肉肌腱切除減壓，最佳的手術是行後側入路的S型切口以暴露腘窩，該入路可清晰地暴露腘動脈和周圍結構。如果出現閉塞、狹窄或者動脈瘤，必需同時進行動脈重建和切斷壓迫的結構。在急性閉塞的患者中，可先進行流出道造影和置管溶栓。若單純進行腔內血管治療，沒有解決潛在的腘動脈壓迫，再次阻塞的風險較高，而且效果不佳。若單純進行動脈重建，膝下動脈流出道不佳，移植物容易堵塞。在一項手術治療PAES的研究中，對於僅需通過手術解除腘血管壓迫或病變局限於腘動脈同期行旁路手術的患者，5年的通暢率是100％，一旦病變範圍超過腘動脈，行旁路手術後的5 年通暢為20％。對於病變段超過腘動脈的患者，常需要多種手術方法同時進行，聯合導管依賴的溶栓治療、抗凝治療和手術干預，才能最終干預成功。

功能性PAES在解剖上可能無明顯異常，一般認為與腓腸肌內側頭的過度肥大有關。有研究表明，10％的PAES患者合并靜脈壓迫，與慢性骨筋膜室綜合征有時難以鑒別，無癥狀功能性PAES可不需干預，若癥狀嚴重，可行腓腸肌內側頭切除，也可獲得滿意的手術效果。無動脈硬化高危因素的年輕患者（特別是男性）出現小腿缺血癥狀時，應懷疑PAES，手術治療是根治的主要手段。

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《血管與腔內血管外科》雜誌，2017，3 （1）：579-582，轉載請標明出處！

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