血脂異常，社區防治管理很重要！

《社區人群心血管疾病綜合防治指南（試行）》主要由社區人群心血管疾病綜合防治指南（試行）編審委員會聯合中國成人血脂異常健康管理服務試點項目委員會共同制訂，指南涉及主要心血管疾病危險因素和主要心血管疾病的社區綜合防治兩大部分內容。以下主要為血脂異常的社區防治管理內容。

以上內容摘自：社區人群心血管疾病綜合防治指南（試行）編審委員會,中國成人血脂異常健康管理服務試點項目委員會.社區人群心血管疾病綜合防治指南（試行）.中國醫學前 沿雜誌（電子版）.2017,9(1):20-36.

血脂異常的防治對象

社區醫生根據表1對轄區內人群進行血脂異常評估，所有臨床確診的動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）患者及血脂尚未達標的患者均為血脂異常的防治對象。血脂異常干預目標見表1。

表1 合并臨床疾患或危險因素的血脂異常干預目標

註：摘自《2014 年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議》。* 其他危險因素：男性≥ 45 歲、女性≥ 55 歲、吸煙、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜ 1.04 mmol/L、肥胖[ 體重指數（BMI）≥ 28 kg/m2）]、早發缺血性心血管疾病家族史；#動脈粥樣硬化性心血管疾病：急性冠狀動脈綜合征、心肌梗死病史、穩定或不穩定型心絞痛、冠狀動脈血管重建術、新增動脈粥樣硬化源性的卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）、外周動脈疾病或血管重建術；LDL-C ：低密度脂蛋白膽固醇

血脂異常的社區管理

社區醫生根據降脂目標將轄區內血脂異常患者納入不同的管理級別，實行分級管理；啟動治療性生活方式指導及教育 ；並對患者進行年度評估和管理級別的調整。

以低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）為干預目標，首選他汀類藥物。對於臨床確診的ASCVD患者，無論其LDL-C 基線水平如何，均應啟動他汀類藥物治療，如LDL-C ＜ 1.8 mmol/L，則以降幅≥ 50% 作為治療目標。不同種類與劑量的他汀類藥物的降LDL-C 幅度參考表2。除非患者無法耐受，否則應選擇中等強度或高強度的他汀類藥物治療；使用他汀類藥物治療後LDL-C未能達標者，可聯用依折麥布（10 mg×1 次/ 天）。單純甘油三酯（triglyceride，TG）≥ 5.7 mmol/L，為防止急性胰腺炎的發生，首選貝特類或煙酸類藥物。

表2他汀類藥物降膽固醇強度

註：數據摘自《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》。* 阿托伐他汀80 mg 國人經驗不足，請謹慎使用。

健康生活方式

健康的生活方式適用於所有社區高危人群，主要內容包括：

1合理膳食，均衡營養

2不吸煙

3限酒

4控制體重

5體育運動

6生活規律，減輕精神壓力，保持心理平衡

（詳見原文）

血脂異常治療性生活方式

血脂異常治療性生活方式是指在健康的生活方式基礎上加強血脂異常膳食控制，具體方案見表8。

表8血脂異常膳食控制方案

註：「—」代表該類無推薦或避免品種；上表來源於《2015 中國慢性疾病防治基層醫生診療手冊》

血脂異常的社區管理（表9）

表9血脂異常的社區管理

血脂異常的藥物選擇及安全性

1血脂異常的藥物選擇（表10）

表10 血脂異常的藥物選擇

2調脂藥物的安全性

2.1不良反應監測在藥物治療時，必須監測不良反應，主要是定期檢測肝功能和肌酸激酶水平。

（1）穀草轉氨酶（asparade aminotransferase，AST）或谷丙轉氨酶（alianine aminotransferase，ALT）水平超過3×正常值上限（ULN），應暫停給葯。停葯後仍需每周複查肝功能，直至恢復正常。

（2）在用藥過程中應注意有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力、發熱等癥狀，如出現上述癥狀，複查肌酸激酶，其水平超過10×ULN，應停葯。

（3）用藥期間如有其他可能引起肌溶解的急性或嚴重情況，如敗血症、創傷、大手術、低血壓和抽搐等，應暫停給葯。

2.2需注意的危險情況為了預防他汀類藥物相關性肌病的發生，應特別注意可增加其發生風險的情況。

（1）高齡（尤其＞80歲）患者（女性多見）。

（2）體型瘦小、虛弱。

（3）多系統疾病（如慢性腎功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性腎功能不全）。

（4）圍術期。

（5）合用多種藥物，尤其是合用下列特殊藥物或飲食，如貝特類藥物（尤其是吉非貝齊）、煙酸類藥物（罕見）、環孢黴素、吡咯類抗真菌葯、紅霉素、克拉黴素、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）蛋白酶抑制劑、奈法唑酮（抗抑鬱葯）、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁及酗酒（肌病的非獨立易患因素）。

（6）劑量過大。

向上級醫院轉診指征

（1）經嚴格的生活方式干預和規範的藥物治療3～6 個月，LDL-C 仍未達標。

（2）服用調脂藥物出現嚴重不良反應，詳見附錄8。

（3）未經治療的LDL-C ＞ 4.9 mmol/L 且懷疑為家族性高膽固醇血症。

（4）繼發性血脂異常。

繼發性血脂異常線索

繼發性血脂異常是指由於全身系統性疾病引起的血脂異常，常見全身系統性疾病如下：

（1）糖尿病。

（2）腎病綜合征。

（3）甲狀腺功能減退症。

（4）其他疾病包括腎衰竭、肝臟疾病、系統性紅斑狼瘡、糖原貯積症、骨髓瘤、脂肪萎縮症、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。

（5）藥物引起的血脂異常：如利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質激素等也可能引起繼發性血脂異常。

如高度懷疑患者為繼發性血脂異常，建議轉上級醫院進一步檢查。

血脂異常社區管理考核指標

（1）血脂異常檢出率＝血脂異常人數/ 篩查人數×100%。

（2）血脂異常管理人群治療率＝治療例數/ 就診的血脂異常患者例數×100%。

（3）血脂異常管理人群轉診指征符合率＝轉診指征符合例數/ 血脂異常轉診患者例數×100%。

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