名醫手術——巨大惡性胸腺瘤切除術

胸腺腫瘤是常見的成人前縱隔腫瘤，其中惡性約佔10%，多發於中老年人，20歲以下者罕見，男性發病率明顯高於女性。

惡性胸腺瘤的侵襲力強，易累及胸膜、心包、肺、大血管及神經，手術切除率低，易複發和轉移，預後差。自上個世紀以來始終是臨床研究的熱點。本文為您介紹1例巨大惡性胸腺瘤切除術的治療經過，以及展示南京醫科大學附屬腫瘤醫院許林教授的精湛手術技巧。

主刀醫師

許林，主任醫師，教授，博士生導師。中華醫學會胸心血管外科學分會肺癌學組副組長。中國抗癌協會肺癌專業委員會委員。中華醫師協會胸外科醫師分會常務委員。在國內較早、省內率先開展隆突、氣管、肺動脈、支氣管成行等高難度肺外科技術。在「局部晚期中心型肺癌的外科治療」方面形成特色，將心血管外科技術和肺移植技術應用於肺癌外科治療臨床。對肺癌侵犯心臟大血管患者，在國內較早的應用部分左心房切除、上腔靜脈置換、肺動脈圓錐-基底干肺動脈吻合術，自體肺移植等心血管外科和肺移植技術治療肺癌。自2000年起至今完成「自體肺移植」共8例，為國內該類手術單中心最多例數報道，其中1例患者至今存活11年，該項技術被江蘇省衛生廳列為15項「江蘇省第三批醫療技術目錄」之一。

【關鍵詞】 縱隔腫瘤；人造血管搭橋；上腔靜脈置換；開胸手術切除

病例資料

患者男，58歲，身高：172 cm，體重：67 kg。因「胸痛胸悶3月余」入院。CT檢查提示：縱隔巨大腫瘤，超過12 cm，且完全包繞上腔靜脈及左右無名靜脈,與周圍組織呈膠凍狀（圖1）。各項腫瘤學指標正常水平。

圖1

病情分析及手術策略

根據CT檢查結果，腫瘤位於前縱隔，臨床以胸腺瘤最常見，術前診斷為巨大惡性胸腺瘤，病理分型屬於B2~C型胸腺瘤，已侵犯上腔靜脈及左右無名靜脈，在上腔靜脈里形成瘤栓可能。擬行人造血管搭橋+巨大縱隔腫瘤切除術+人造血管上腔靜脈置換術。術中先採用左無名靜脈與右心耳進行人造血管搭橋，保證腦部及上半身的血液迴流，為下一步上腔靜脈切除創造條件，搭橋完成後完全游離腫瘤並完整切除之，最終人造血管重建上腔靜脈。

置換技巧及要點

採用氣管內插管全身麻醉，麻醉誘導中避免使用肌松葯。患者取平卧位，肩背部墊一小枕，頭向後仰，以利前縱隔顯露。選擇胸部正中切口聯合右側胸前外側切口（即側T形切口）入路進胸(圖2)。

圖2

進胸後沿腫瘤邊緣分離，先游離疏鬆粘連處，再游離緻密粘連處（圖3）；

圖3

之後游離左無名靜脈（本例患者左無名靜脈受縱隔腫瘤侵犯已完全閉塞），用無創血管鉗阻斷後切斷（圖4）；

圖4

用無創心耳鉗鉗夾部分（約1/3大小）右心耳，剪開約1cm供吻合用（圖5）；

圖5

根據缺損長度，適當修剪人工血管（圖6）；

圖6

將人造血管縫合至右心耳（圖7）。

圖7

心耳縫合完畢後，鬆開心耳阻斷鉗、人造血管阻斷鉗，血液充滿人造血管後阻斷人造血管遠心端，之後將人造血管與左無名靜脈遠端吻合（圖8）。

圖8

銳性游離右側無名靜脈與腫瘤粘連處，於右無名靜脈遠心端放置無創血管阻斷鉗並阻斷(圖9)；

圖9

充分暴露病灶(圖10)；

圖10

將腫瘤侵犯的肺葉部分用切割縫合器行楔形切除(圖11)；

圖11

阻斷上腔靜脈近心端後剪斷上腔靜脈，將腫瘤完全游離後取出胸腔(圖12)。

圖12

用剪刀仔細修剪上腔靜脈近心端，用Prolene線將人造血管和上腔靜脈近心端吻合(圖13)；

圖13

之後吻合上腔靜脈與右無名靜脈，吻合完成待排氣後打結(圖14)。

圖14

手術視頻

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術中手術失誤防範

①需逐層分離腫瘤，並全面了解周圍血管、神經及重要臟器的相對位置，及時止血，避免損傷膈神經和喉返神經，否則可能加重術後的呼吸功能障礙。②手術全程要做好抗凝血處理，我們採取肝素沖洗方式。③人工血管吻合時需小心謹慎，針腳間距0.2 cm左右，牽引線切勿用力過大，防止撕裂血管。

術後處理要點

①對於全身型重症肌無力或術後體力恢復不佳的患者，可延遲拔除氣管插管，送入監護室並繼續人工呼吸機輔助治療。②嚴密觀察呼吸、血壓、脈搏變化，床旁備好氣管插管及氣管切開設備。③鼓勵患者咳嗽、咳痰、預防肺部感染。④術後密切關注引流顏色和引流量的變化，每12 h記錄引流量，結合中心靜脈壓和血壓變化，合理進行輸入量控制。⑤合理規範的使用抗生素。⑥避免使用氯丙嗪、地西泮、苯妥英鈉、奎尼丁、嗎啡、硫酸鎂、巴比妥鈉等藥物。⑦繼續使用抗膽鹼酯酶藥物，用藥劑量開始比術前減少1/2到1/3，然後再根據病情增減。

預後及隨訪

本例患者術後病理提示B型胸腺癌Ⅲ期。患者術後恢復良好，給予抗腫瘤綜合治療。出院後每3個月隨訪1次，2年後每年隨訪1次，目前生存時間已超過5年。