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雙相障礙是每個精神科醫生都不得不面對的棘手問題，在處理這類患者時如何少犯甚至不犯錯誤呢？我們一起來看看翟傑主任怎麼說？

翟傑教授簡介

翟傑教授

• 東營市勝利醫院首席專家、精神科主任、主任醫師、濟寧及濰坊醫學院兼職教授。

• 從事精神科臨床、教學及科研工作30餘年。主要研究方向：雙相障礙、兒童心理障礙、精神疾病的藥物及物理、心理治療。

• 精神醫學北方論壇常委兼兒少心理副主委；

• 山東省精神康復分會副主委；山東省心身醫學分會副主委；山東省青少年心理專委會副主委，山東省心理康復分會副主委；

• 東營市精神醫學與心身醫學會主任委員；

• 山東省十佳醫師 東營市十佳醫師；

• 勝利油田科技英才 黃河口醫學領軍人才；

管理與治療

雙相情感障礙的管理和治療一樣重要，我們通常關注的是用什麼葯，而不是把病人作為一個整體來進行管理。我們不但要強調評估，還得強調這種評估的信息分析，這樣才有可能使我們實現精準治療。我們不但要治療前評估，還要治療中、治療後評估，只有這樣我們才有可能逐漸的優化治療。

毛澤東主席為什麼能帶領人民走向革命勝利？秘籍一共有三條。一是情況明。蔣介石、胡宗南這些人身邊都有共產黨安排的特工，知道蔣介石的部隊在哪裡，每一場主要的戰爭或者計劃在哪裡，知己知彼百戰不殆。我們看病也是這樣，如果不做評估，不做反覆的評估，怎麼能保證治療的順利進行？二是決心大，一旦有了把握，就下決心干，並且給病人講清楚。如果是遇到一點挫折就調整，那麼就不會總是走在正確處理的道路上。三是方法對。想去北京卻往南走，那成了南轅北轍，達不到我們的目的。所以說這三條是非常重要的，要達到這三條，最主要的是評估，有了精準的評估才有可能有精準的治療。

以前治療乳腺癌是用一種方法治療所有患者，有效率只有25%；如果把乳腺癌根據基因分型，治療有效率接近100%。乳腺癌如此，雙相障礙也可以如此。所以不能所有的雙相障礙都一個法治，我們要根據不同的類型以及不同的人有區別的調整，才有可能使我們的療效更好一些，所以我們應該在治療雙相情感障礙的時候更加註重個體化。因為雙相障礙太複雜，同質性不理想。

治療雙相急性期打太極拳

雙相障礙的治療應該打太極拳。為什麼這樣講呢？它本來就是一個不平衡狀態，假設你用一個很強的療法把高的地方壓下去，就容易壓過頭。太強的興奮劑容易興奮過頭，當處於亢進狀態時，比較極端的例子是用多巴胺受體拮抗劑，比如氟哌啶醇，容易一下就用過了頭，出現藥物所致的抑鬱。如果是處於抑鬱狀態，我們用三環類抗抑鬱葯藥物，一下又把它給抬興奮了。

從這個道理來講，我們應該打太極拳，用一些不是很強也不是很弱的藥物，這樣才有可能讓雙相障礙這種不穩定狀態趨於穩定。這樣的藥物選擇的思路，就有可能使治療更容易成功。像氟哌啶醇、阿米替林、氯丙嗪、對於一些劑量敏感的患者，使用劑量應該更溫和一些。

各種治療指南，如果看問題的角度不同，它的意義就有所不同，我看治療指南跟別人不大一樣，我不看推薦這邊的，該怎麼做我們大概都了解；我看哪些不能做，哪些做不合適。這些都是經過實踐證明不適合使用的，我們閱讀指南的時候應該仔細看這一部分內容。

治療雙相障礙需要打移動靶

江開達教授主編的雙相障礙專註中專門提到了雙相障礙的治療策略。他說雙相障礙治療的策略就在於策略的不確定性，意思是沒有固定策略。這句話翻譯出來呢就應該打移動靶。根據不同情況採取不同的處理，才是最基本的思路。當你碰到躁狂的時候，你就不能用抗抑鬱的辦法。所以我們的總體思路是保持心境穩定，根據靶子的移動情況採取不同的辦法。所以要進行評估。評估當下這個階段的狀態，這樣才能確定我們的治療目標。

如果長期吃抗抑鬱葯，有可能誘發躁狂，所以一般來講，對於雙相1型，百分之百的不應該用抗抑鬱葯。因為一旦形成快速循環就很麻煩了，不僅沒有解決問題，還帶來了新問題。還有患者穩定以後使用抗精神病藥物長期維持是有問題的，並沒有證據說長期的使用抗精神病葯就能預防雙相1型複發。這就是一個階段完成以後我們需要評估。

再就是我們在預防複發的時候常常沒有注意及時的更換預防雙相障礙複發的藥物。避免一條路走到天黑，用一種打移動靶的思路，這可以幫助我們避免錯誤。不然的話，你固執地認為對當時這種狀態有效的，對下一個狀態也有效。所以說我們目前各種文獻報導的某一類藥物觀察多長時間的治療是有問題。為什麼？它不是同一狀態標準化，隨著病人的病情的演變，它不同時間處理是不一樣的，你怎麼能說這一個葯在做了多長時間之內，總體療效是多少呢？實際上這都是靠不住的數據。

一般來說轉躁時、精力旺盛的人、環性心境障礙不適用於抗抑鬱葯。如果對有EPS的患者或老年患者使用抗膽鹼能藥物，則可能讓他們的認知變得更糟。同時應該注意篩選家族性的信息並做一些敏感性測試。在精神科藥物使用的第一周，只要沒有明顯的副作用就是可以接受的，不以加到多大劑量為目的，不以一周治癒為目的。觀察清楚病人的用藥反應，可以更好地為下一步用藥做鋪墊，這是一種安全的處置措施。

總體來講，對於雙相障礙I型預防躁狂，應該以鋰鹽為主；II型預防抑鬱更主要，宜以拉莫三嗪為主；預防循環當以丙戊酸鹽為主，一般不合用抗抑鬱葯。按照這一框架，在治療50%以上的病人時都不會犯錯誤。

治療策略應該有序貫性

我們每天選用藥物的時候都面臨著一個問題，指南上說ABC第一大堆，到底我們選哪個更合適呢？我常常給我們的醫生講，國家隊去參加國際乒乓球比賽的時候是怎麼選擇選手的呢？1號2號3號種子選手都是排好順序的，1號不行2號上，2號不行3號上。我們在臨床用藥的時候也應該考慮一個序貫性。

比如說有的指南推薦的雙相障礙1型前三名的藥物依次是喹硫平，拉莫三嗪，魯拉西酮。它就是根據目前已有的證據排序的。雖然前三名並非一成不變，但我們腦子裡一定要有這麼一個序列，然後根據指南和證據的更新不斷修訂種子選手的序列。

CINP指南就注重流程和步驟的思想，它強調先單藥物治療，然後再聯合治療。總體來說一共分幾步：第一步第二步第三個步第四步第五步，然後不推薦的藥物是什麼。這種思想的本質就是剛才說的序貫。我們把指南中的策略、思維方式拿過來學習，指南的推薦在當時的具有的證據條件下應該是正確的，但是隨著時間推移，有可能有變化，那就需要我們不斷的更新我們的序貫。

現在的指南非常多，我們應該定期地進行小結，看看所有指南上共有的東西是什麼。

雙相障礙需要終身服藥，停葯的標準是什麼？

如果我們在和家屬談第一個問題的時候把停葯這個事說清楚，就不至於被家屬再三追問了。有時候病人自行停葯後病情也沒有複發。確實，有一些病人是可以停葯的，哪些病人可以停葯呢？只要找著沒有可能複發的理由就可以。如果根據你的臨床經驗，這個病人沒理由複發了，那就該停葯了。

但是如果有複發的可能，最好就不要停葯。比如說家族史，有家族史的患者通常都存在基因問題，複發的可能性就很大；有些患者的問題無法得到持續性的解決，比如有個患者因丈夫入獄而患病，她什麼時候停葯合適呢？估計應該在她丈夫釋放前都不太合適停葯。

如果是伴有精神病性癥狀的雙相障礙病人，需要長期維持用藥嗎？目前涉及這一問題的文獻還不是很多。能查到的文獻表明，儘管在急性期你可能會用到典型抗精神病葯，但不宜在維持期使用。而如果使用的是非典型抗精神病葯，還沒有明確的定論，這時候應該權衡利弊，如果停葯後複發的可能性很大，就不該停葯。我國的治療指南中，只有喹硫平是適合長期使用的；奧氮平和其他抗精神藥物可以預防躁狂。

對鋰鹽的基本認識

鋰鹽是心境穩定劑的鼻祖，對經典的躁狂發作有特異性的治療作用。因此，如果是雙相障礙1型患者，一定要嘗試使用鋰鹽治療，因為鋰鹽治療有接近80%的有效率，這是非常理想的。目前評價心境穩定劑好不好，就看有效性能不能超過70%，鋰鹽就超過了這一水平。而且，鋰鹽既能控制躁狂，又不引起繼發性嗜睡、鎮靜或低血壓，與其他藥物相比，具有一定的優越性。

但是鋰鹽這個藥物呢也比較邪門，治療窗比較窄，用多了會造成急性中毒，用少了會導致病情複發，使用不恰當則會慢性中毒。一般認為，鋰鹽對可識別的發作效果更好，也就是對那些複發很典型，躁狂很典型，抑鬱很典型，緩解很典型，間歇很典型的患者效果好。

如何開始鋰鹽的治療呢？一旦確定患者屬於適宜使用鋰鹽的類型，就應該立即啟動鋰鹽治療，也就是說在病人的急性期就應該開始使用鋰鹽。鋰鹽達到血液濃度穩態需要5~7天，所以在用藥一星期就應該檢測鋰鹽的血葯濃度。一般來說，口服鋰鹽和鋰鹽血葯濃度的關係是：當口服1200mg/d的時候，如果血液濃度是1.2mmol/L，就應該把口服劑量調整為一半，以達到0.6~0.8 mmol/L的水平。如果聯合喹硫平，療效可能會更好。

我們經常遇到的一個問題是如何從急性期過渡到維持期。這時候比較好的一個選擇是鋰鹽合用拉莫三嗪，這是目前預防雙相抑鬱複發最好的藥物組合。

丙戊酸鈉的基本認識

除了鋰鹽，丙戊酸鈉也是非常重要的藥物。丙戊酸鈉幾乎所有的雙相障礙都可以使用。但丙戊酸鈉可能影響女性的卵巢功能，對於有生育需求的女性應謹慎使用。同時對於六歲以下的兒童和肝病患者，丙戊酸鈉應該是不宜使用的。說明書建議丙戊酸鈉500mg起步，每三天增加250mg。如果一開始就是用1g/d的劑量，造成的肝臟負擔是比較大的。假設一個患者合并酒依賴和煙草依賴，這時候使用丙戊酸鈉的效果可能比鋰鹽更佳；如果是雙相障礙混合發作，選擇丙戊酸鈉可能也會更好一些。

拉莫三嗪用對了嗎？

前面我們提到的拉莫三嗪是一個不錯的藥物，它的最佳適應症是雙相障礙I型。這個葯對妊娠的影響是最小的，唯一的缺點是會引起一些皮膚方面的問題。但只要加藥緩慢，注意合并用藥，問題就不會太大。但如果不考慮年齡、體重、合并用藥，就可能犯錯誤。

如果合用丙戊酸鹽，加量應該更慢，因為丙戊酸鹽會提高拉莫三嗪的濃度。如果合用卡馬西平，加量就應該更快一些，因為卡馬西平有誘導作用。如果合用能誘導UGT的藥物，劑量的調整也應該參考實際血葯濃度情況。所以我們在聯用拉莫三嗪和某種藥物的時候，一定要了解這種藥物是否對拉莫三嗪的代謝產生影響。相應的，在撤出某種聯用藥物時，也要及時調整拉莫三嗪的劑量，否則就可能犯錯誤。

喹硫平用對了嗎？

喹硫平是治療雙相障礙的一線藥物，他就是適合「打太極拳」的藥物、既有壓低的作用，又有抬高的作用，是一個可以維持天平平衡的「老好人」。但如果你用喹硫平去解決嚴重的精神病性癥狀，則可能不是一個好的選擇。

我們可能會碰到兩種情況：一是雙相出現混個特徵。有研究表明，如果在治療雙相I型合并混合特徵時使用喹硫平，能夠減少77%的混合時間，因此在預防複發的作用上，有效性是超過70%的，是一個比較好的藥物，喹硫平也因此被各種指南所推薦。二是預防雙相II型的輕躁狂。研究表明，喹硫平對於輕躁狂合并混合特徵，總體療效也是比較理想的。

如果上面提到的這些注意到了，就能在治療雙相障礙的過程中避免絕大多數的錯誤，對我們的工作是非常有意義的。但還有一些潛在的錯誤，可能是我們現階段還意識不到的。如有不當之處，歡迎大家批評指正。

小編：Burden

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