進行強化降糖前，要考慮到哪些重要的潛在危害？

Circulation最近發表了一篇綜述《An Evidence-Based Medicine Approach to Antihyperglycemic Therapy in Diabetes Mellitus to Overcome Overtreatment》[1]，作者以糖尿病的強化血糖控制為例探討了循證醫學如何克服過度醫療以及提供個性化的治療決策，並提出了4個重要原則。（表1）

上一期我們聊到獲益的時效性，即只有那些期望壽命超過獲益周期的患者，才可以被作為某項治療措施的候選人。詳見：哪些患者會從強化降糖中獲益？來聊聊獲益周期的問題。

本期我們接著討論如何考慮一項治療措施獲益和危害的平衡問題。

「是葯三分毒」，給予糖尿病患者強化降糖前，一些重要的潛在危害是不得不考慮的。儘管同一種治療方案對於患者的危害不盡相同，但是相關臨床試驗已經報道，強化血糖控制最常見的副作用是嚴重的低血糖和體重增加（主要是越來越多的糖尿病患者採取胰島素治療）。

最新的一項薈萃分析發現，強化降糖組的嚴重低血糖症發生率為4.9%，標準降糖組為2.0%（絕對危險度AR=2.9%；NNH=35）[2]。此外，強化血糖控制還會導致大約3%的體重增加[3]。

除此之外，另一個重要但是經常被忽略的危害——患者生存質量的下降。

Diabetes Care曾發表一項旨在評估糖尿病併發症和治療方法對於患者的生存質量影響的研究[4]，701名糖尿病患者對併發症和治療措施對其生存質量的影響進行打分（範圍為0-1，其中0代表死亡，1代表健康），研究發現強化降糖僅僅獲得了0.85分（標準降糖治療是0.95分）。

換句話說，那些採取10年強化血糖控制的糖尿病患者，其中有8.5年處於相對健康的狀態。令人不安的是，這一分數竟然和輕度卒中一致！研究進一步分析其中原因，可能來自於聯合用藥，反覆注射胰島素，頻繁血糖監測，以及醫生訪視增多等。（圖2）

為了綜合評估強化血糖控制的潛在獲益和危害，Vijan等人[5]用統計模型估計了強化降糖的質量調整生命年（QALYs，一種綜合了生存質量和壽命長短，用來評價人群健康水平的指標）。基於既往研究，作者為每一個疾病狀態賦予相應的生存質量評分（範圍為0-1，0為患有糖尿病但無臨床癥狀，1為死亡），進而估計治療措施的QALYs。

研究明確了強化血糖控制，即糖尿病患者採取藥物降糖治療，HbA1C從8.5%降到7.5%。如果患者既往沒有接受過任何治療，那麼採取強化降糖僅能帶來輕度的獲益，例如45歲組的QALYs為0.9，75歲組的QALYs為0.1。（圖3）

當然需要警惕的是，這些發現應該謹慎解讀。第一，作者對於強化降糖的獲益過於樂觀——非致死性心梗風險可降低15%，生存質量評分>0.95（遠高於既往研究，如圖2），其結果不可避免地會有偏倚，易於得到支持強化降糖的證據。在生存質量方面的實際損失，可能大於該項研究的發現。

第二，強化降糖的獲益是基於人群水平上的估計。對比相對健康的糖尿病患者（平均血壓130/80mmHg，平均低密度脂蛋白100mg/dL），那些具有微小血管和心血管疾病高風險的患者（例如，吸煙，高血壓，高膽固醇）更容易從強化降糖中獲益[6]。與中等風險個體相比，那些低於平均風險的個體獲益顯然就小多了。

參考文獻

1. Circulation. 2017; 135: 180–95.

2. BMJ. 2011; 343: d4169

3. Ann Intern Med. 2009; 150: 803–8

4. Diabetes Care. 2007; 30: 2478–83

5. JAMA Intern Med. 2014; 174: 1227–34

6. N Engl J Med. 2013; 368: 1613–24

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