慢性穩定性心衰的運動康復

心力衰竭在以往一直被認為是運動康復的禁忌證。國際上慢性心力衰竭運動康復始於20世紀70年代末，一定量的循證醫學證據證明了其安全性和有效性，運動康復可降低慢性心力衰竭患者的病死率，減少反覆住院次數，改善患者運動耐力及生活質量，合理控制醫療成本。

慢性心力衰竭運動康復已經得到國際專業協會的推薦，2005年歐洲心臟病協會心臟康復和運動生理工作組和美國心臟協會（AHA）下屬運動心臟康復和預防分會建議，運動康復是慢性心力衰竭患者有效的二級預防措施，運動鍛煉應作為心臟康復的一部分應用於穩定性心力衰竭患者。

運動康復的適應證和禁忌證

慢性心衰患者的心臟運動康復存在著一定的風險。據統計，運動相關的死亡風險約為1/60 000h，運動康復對於高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定風險。因此，必須嚴格把握慢性心力衰竭患者運動康復的適應證與禁忌證。

參照2011年歐洲心血管預防與康復學會和心力衰竭協會共同發布的共識中所列慢性心力衰竭患者運動試驗和訓練禁忌證，對於符合運動康復標準的患者必須按下表進行危險分層（此表根據2013年美國心臟協會運動試驗和訓練標準總結得到），以判斷運動中是否需要心電圖、血壓監測及監測次數，爭取最小風險最大獲益。

慢性心力衰竭患者運動試驗與訓練的禁忌證具體如下：①運動試驗與訓練禁忌證：急性冠狀動脈綜合征早期（2d內）；致命性心律失常；急性心力衰竭（血液動力學不穩定）；未控制的高血壓；高度房室傳導阻滯；急性心肌炎和心包炎；有癥狀的主動脈狹窄；嚴重梗阻性肥厚型心肌病；急性全身性疾病；心內血栓。②運動訓練禁忌證：近 3-5 d靜息狀態進行性呼吸困難加重或運動耐力減退；低功率運動負荷出現嚴重的心肌缺血 [<2代謝當量（MET），或<50W]；未控制的糖尿病；近期栓塞；血栓性靜脈炎；新發心房顫動或心房撲動。③運動訓練可增加風險：過去1-3 d內體質量增加>1.8 kg；正接受間斷或持續的多巴酚丁胺治療；運動時收縮壓降低；NYHA心功能分級Ⅳ級；休息或勞力時出現複雜性室性心律失常；仰卧位時靜息心率≥100次/min；先前存在合并症而限制運動耐力。

心肺運動試驗的應用

在對慢性心力衰竭患者實施運動康復前，應常規進行心肺運動試驗。心肺運動試驗是一種評價心臟儲備功能和運動耐力的無創性檢測方法，是檢測心衰患者心臟功能的金標準，也是制定運動處方的基礎數據及評價有氧運動成效的手段。

目前運動實驗主要分為兩大類，一類為極量運動實驗，一類是次極量運動實驗。

極量運動實驗是最早出現且應用最廣泛的運動實驗，通過平板運動、階梯運動、踏車運動等來實現。這種實驗要求患者達到最大耗氧量。次極量運動實驗，諸如6min步行運動實驗、自控踏板運動、二階梯運動等，模擬了慢性心衰患者實際臨床狀態。

其中6min步行運動實驗已經得到較深入研究及較廣泛應用，被認為是一種簡單、無創、便宜、安全，容易被患者接受且能夠很好反映患者日常活動的臨床檢測實驗。

6min步行試驗使用30 m長的水平封閉走廊，患者按要求，儘可能地持續行走，6min內儘可能走長的距離，最終用步行的距離定量運動能力。該試驗適合中、重度心力衰竭患者，可重複試驗，更適合於無條件完成上述運動試驗的基層醫院。

6min步行運動實驗依據步行距離將患者分為4個等級: 即1：距離<300 m： 2： 300.0～374.9 m：3：375.0～449.9 m：4：距離＞450 m。不同等級代表不同心臟功能，提示不同預後。

運動康復方案的制定和實施

1運動種類

運動鍛煉分耐力鍛煉、彈力鍛煉、阻力鍛煉，有氧運動為耐力運動的一種運動方式，即大量肌肉群交替收縮和舒張（與阻力鍛煉和等長運動不同），如：步行、跑步、游泳、登車和爬樓梯、太極拳等。慢性心衰多傾向於選擇可以改善心肺功能的有氧運動。

2運動強度

根據CPET結果，通常採用AT值(60％VO2max)確定運動強度，慢性心衰的起始運動強度主張為25％～60％VO2max，根據1MET=3.5 ml·kg-1·min-1。換算得到相應運動強度的METS值，從而給予相應運動強度的有氧運動類型。譬如：慢走運動，如果以每小時2英里速度行走，則達到2.5 METS的運動強度]。也可以用目標心率法確定運動強度，目標心率=(最大心率一靜息時心率)×60％+靜息時心率。

3運動時間

一般要求每次運動持續30～60min，其中包括5～10min的熱身運動和整理運動，真正鍛煉的時間為20～30min，至少達到15min(且要求運動強度達到靶心率)。

4運動頻率

每周3～5次為最適宜頻率。

5方案實施

對於慢性心衰患者而言，建議分3階段實施運動康復方案。第1階段，在心電圖、血壓等監護下進行，多在醫院完成，也可遠程監護。第2階段，須在醫務人員指導下進行，包括運動康復知識的培訓、營養指導、疾病知識的培訓及了解依從性的培訓、營養指導、疾病知識的培訓及了解依從性的重要性，可以在醫院進行。第3階段，為家庭運動計劃，如果成功完成前兩階段運動訓練，未出現任何負面事件，可制定家庭運動計劃，電話隨訪或門診隨訪。

參考文獻

中國康復醫學會心血管病專業委員會，中國老年學學會心腦血管病專業委員會.慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識.中國循環雜誌，2014.11，29：113-119

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