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吳嘉瑞，張冰

顏正華教授是我國首批國醫大師，他治驗甚眾，是當代著名中醫臨床學家和中醫藥教育家，對其診療便秘之臨證經驗進行整理分析，希冀為繼承、發揚顏教授學術思想，提高中醫便秘病診療水平提供參考。

顏正華教授治療便秘多從熱結、氣滯、冷積、氣虛、血虛、陰虛、陽虛等方面辨證施治，具體治療原則如下。

熱結型

以大便乾結，腹脹腹痛，口乾口臭，面紅心煩或有身熱，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數主症。治以瀉熱導滯，潤腸通便。常用方劑為麻子仁丸加減。常用藥為大黃、枳實、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍藥。

氣滯型

以大便乾結，或不甚乾結，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿，舌苔薄膩，脈弦為主症。治以順氣導滯。常用方劑為六磨湯加減。常用藥為木香、烏葯、沉香、大黃、檳榔、枳實。

冷積型

以大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊為主症。治以溫里散寒，通便止痛。常用方劑為溫脾湯合半硫丸加減。常用藥為附子、大黃、党參、乾薑、甘草、當歸、肉蓯蓉、烏葯。

氣虛型

以大便並不幹硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便後乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱為主症。治以益氣潤腸。常用方劑為黃芪湯加減。常用藥為黃芪、麻仁、白蜜、陳皮。

血虛型

以大便乾結，面色無華，頭暈目眩，心悸氣短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脈細為主症。治以養血潤燥。常用方劑為潤腸丸加減。常用藥為當歸、生地黃、火麻仁、桃仁、枳殼。

陰虛型

以大便乾結，如羊屎狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數為主症。治以滋陰通便。常用方劑為增液湯加減。常用藥為玄參、麥冬、生地黃、當歸、石斛、沙參。

陽虛型

以大便排出困難，小便清長，四肢不溫，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲為主症。治以溫陽通便。常用方劑為濟川煎加減。常用藥為肉蓯蓉、牛膝、當歸、升麻、澤瀉、枳殼。

顏教授在以上辨證論治的基礎上，又常用潤腸通便、健中運脾與瀉下攻積三法治療便秘。

潤腸通便法

本法為顏教授常用之法。顏教授用藥平和輕靈，他認為，臨證治便秘不能唯以克伐為用，應以調節臟腑功能，調動機體內在因素為要，故喜用藥力平和之品。

• 常選用決明子、何首烏、瓜蔞仁、黑芝麻、火麻仁、肉蓯蓉、當歸等，每收良效，對其他疾病兼見大便不通者，亦常以本法輔助。

• 其中黑芝麻、肉蓯蓉、當歸均為補益精血之品，溫潤多汁，用之通中有補，攻邪不傷正，適用於津血不足者；

• 若兼有熱象者，首選決明子、瓜蔞仁、何首烏等寒涼之品；

• 氣滯明顯者，常配伍枳殼、枳實、檳榔等行氣之品，增強通腑之效，其中氣滯輕者用枳殼，甚者用枳實，再甚則用檳榔。

潤腸葯雖藥力和緩，但只要辨證準確，配伍合理，可收桴鼓之效，且安全性好，劑量易掌握，調理慢性習慣性便秘尤為穩妥。

健中運脾法

中醫中藥

中氣不足腸道推動無力，或年老體弱，氣血虛衰而大便難下者，顏教授常重用一味生白朮，以補益中州，健脾運腸。此類患者大便不甚干硬，唯排便困難，虛坐努責，用一般通便藥難以奏效，必須以補為通，使脾胃得健，升降復常，腸腑乃通。

白朮通便首見於《金匱要略》及《傷寒論》桂枝附子去桂加白朮湯，原文載：「若其人大便硬，小便自利者，去桂加白朮湯主之」。

俞嘉言認為，白朮能「滋大便之干」，汪苓友認為：「白朮為脾家主葯」，「燥濕以之，滋液亦以之」。

顏教授臨證常用魏龍驤白朮通便方（白朮、生地黃、升麻）加減，每獲良效。

• 伴燥結者合用大黃、芒硝；

• 陽氣虛衰者去生地黃，加肉蓯蓉、當歸、黃芪等；

• 陰液不足者重用生地黃，並配伍瓜蔞仁、麥冬；

• 年老體弱者加肉蓯蓉、當歸等補益精血。

白朮用量一般從15g開始，也可視病情用30-60g，以大便通暢不溏為度；若大便偏稀者，易生白朮為炒白朮，以增強健脾化濕之功。

瀉下攻積法

玄明粉

顏教授對大便秘結時間較長，濕熱證明顯者，或瀉下輕劑難取效，而患者又無虛象者，常選用瀉下攻積法治療。

顏教授用藥以平和輕靈著稱，每用大黃時，必從小量開始，如效果不顯，再加大劑量。首方中大黃一般用3-6g，不效則增量，再根據大便通暢與否調整用量，使大便通而不溏。同時，顏教授每囑處方中大黃單包，根據患者大便情況調節用量，以大便每天4-5次為限，超過則減量，不足1次則加量。

用芒硝時常選用通下力較緩和之玄明粉替代，使下而不傷正。

顏教授臨證運用芒硝、大黃，常配伍枳實、檳榔、厚朴等行氣之品，增強通腑之力。

便秘為臨床常見病，常虛實夾雜，寒熱相交，以上三法可單獨應用，也常根據病情，兩法或三法合用。一般習慣性便秘，熱結不甚，虛象不明顯，潤下法即可奏效；熱結明顯或濕熱壅滯者，常以攻下法為主；虛象明顯者則首選健運法。臨床應根據具體症情，明辨病機，靈活運用。

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