頸部有包塊 切除需謹慎

55歲的李某於2015年11月就無明顯誘因出現吞咽不適，伴吞咽異物感，自以為是慢性咽炎未予重視。直到今年4月份自覺右中頸一個雞蛋黃大小的腫物並進行性增大，質地較硬，活動度差，觸摸無壓痛而就診於當地醫院的口腔科，行頸部CT檢查示右頸腫物，但是未予其他檢查，即給患者行右頸腫物及淋巴結切除術，術後病理診斷為轉移性癌。這時候醫生才想起來查找原發病灶，經詳細檢查考慮為頭頸部原發的惡性腫瘤可能而行頸部MRI檢查，結果提示右頸淋巴結多發腫大，口咽後壁增厚。後行纖維喉咽鏡檢查示：右側梨狀窩可見隆起性腫物，病理結果為：（下咽）鱗狀細胞癌。

身體異常包塊應提高警惕嚴密觀察

在臨床工作中，經常可以看到許多以頸部腫物為首發癥狀就診的患者，他們最常就診的科室就是頭頸科或五官科等。通常，就頸部腫物的性質而言，絕大多數為良性病變，而惡性病變中以頸部轉移癌最多見。當患者以近期出現頸部淋巴結不明原因腫大，質硬，活動度差就診時，首先要考慮是否有惡性腫瘤的可能，尤其是頸部轉移癌的可能性，不應不做相關檢查而首先行切除取活檢，甚至是僅僅切除腫物根本不做病理。而是應該通過間接鼻咽鏡或纖維鏡檢查鼻咽、口腔、下咽，以及頭頸部CT或MRI，必要時可做全身的PET-CT檢查等積極尋找原發灶。當上述檢查仍未能確診原發灶時，可以通過淋巴結細針穿刺活檢來判斷頸部腫物的病理類型，應盡量避免粗針或切開活檢，這樣不但給患者造成身體上的痛苦及經濟負擔，也可能影響或改變隨後的治療措施。有資料顯示：鼻咽癌頸部淋巴結轉移患者治療前曾行頸部腫塊針吸、切取活檢等可導致遠處轉移的危險, 降低了生存率；另外還可以導致腫大淋巴結迅速增大。惡性腫瘤細胞常通過血行轉移到其他的組織或器官,並在在該處增殖生長,形成轉移灶。有腫瘤轉移的淋巴結行針吸時腫瘤細胞脫落, 進入血液循環系統, 隨血液流動到達適合處, 即可繁殖增長,而形成遠處轉移, 最終導致治療的失敗。可見上述的病例中患者就診後僅靠頸部CT或超聲等結果即行腫瘤的單純手術切除的治療是不規範的。

同為頸部淋巴結腫大，部位不同預示著不同的腫瘤

當病理結果明確診斷為惡性時，臨床醫生仍不能盲目地對頸部轉移淋巴結進行單獨的處置和治療，而是應該通過全面檢查來積極尋找原發病灶，而且，頸部淋巴結轉移癌與原發病灶之間是既有一定的規律可循又存在著變數。比如：

頸部的耳後部位即上頸部的轉移癌其原發灶多來源於鼻咽、口咽等頭頸部的腫瘤，此時臨床上應首先應考慮是否有鼻咽癌的可能性，因鼻咽癌原發灶隱蔽，不容易發現，多數鼻咽癌患者往往以頸部淋巴結的無痛性腫大為唯一首發體征而就診，但是卻因為醫生對腫瘤的認識不足，大多數醫生僅僅是就頸部的包塊進行處理或切除，甚至不做病理診斷。根本就沒有認識到鼻咽癌的好發部位而長時間的誤診為淋巴結核、腮腺炎，導致誤診誤治，延誤了治療的最佳時期而影響病人的長期生存。3

在鎖骨上的淋巴結轉移癌中，發生部位的不同也預示著不同的腫瘤。如左側鎖骨上的淋巴結轉移，其原發病灶通常為消化道等腹腔器官轉移癌，尤其以胃癌多見；如果右側鎖骨上的淋巴結轉移則原發病灶多為肺癌、上段食管癌等胸腔器官的轉移癌。因此，臨床醫生可以通過淋巴結的轉移部位及獲取的病理類型，根據上述常見惡性腫瘤的頸部淋巴結轉移規律，重點檢查可能的原發病灶部位或器官。但是，還要注意的是，頸部淋巴結轉移並不完全一定是遵循上述的規律，還應結合臨床癥狀及病史綜合考慮、分析。

最後，對於以不明原因的頸部腫物就診的患者，尤其是腫物質地堅硬，活動度差或固定，觸摸時無壓痛等，臨床醫生應首先考慮是否有惡性的可能，不可以隨意的切除或切檢。可以通過影像學檢查，必要時行細針穿刺活檢取病理及PET-CT檢查等查找原發病灶。如果病理證實為轉移性癌時,並經過全面檢查仍未能找到原發灶時，則以頸部不明原因轉移癌的治療原則實施治療。

值得注意的是：是否應對頸部包塊切除或切取病檢臨床中存有爭議，活檢能快速而準確的弄清頸部包快的性質，但切除的淋巴結存在肉眼看不見的被膜外轉移，反而可能促進腫瘤的擴散、轉移。許多學者認為當影像或細針穿刺可以明確頸部腫瘤性質後，不應再行開放式活檢，以免影響後續治療。因此，作為臨床醫生，不僅不能只憑經驗對患者進行「治標不治本」的治療，而是應基於完善的影像學檢查、血液指標及病理等相關資料的結果才能做出規範的治療措施；另外，還應加強基層及綜合醫院的臨床醫生對頸部不明原因的腫大淋巴結切取活檢危險性的認識, 使其對臨床懷疑惡性腫瘤的患者應盡量行尋找原發灶, 以減少遠處轉移可能, 達到提高生存率的目的。放療醫師編輯整理（內容/圖片轉載僅供分享，文章內容僅代表作者觀點。如有問題聯繫我們刪除，感謝您的支持！感謝原作者！）

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