針灸意外預防內臟損傷之胃部損傷

【概述】

胃屬於腹部的空腔器管。一般而言，腹部臟器，特別如胃腸招致針刺損傷的機會要少一些。這是由於腹壁肌層較厚，有皮下脂肪、腹肌等。而胃腸等肌性器官本身又有一定收縮能力，當纖細的毫針刺入腹腔時。臟器受到刺激後，會主動收縮，通過蠕動而退讓，加之表面光滑，不易刺中，即使較小的刺傷，也可因肌肉收縮而彌合，從而為表現出臨床癥狀。

但是，針刺不當也可以引起胃部的嚴重損傷，甚至導致胃穿孔性腹膜炎。所以，決不可盲目地根據古人「腹如井」的說法，一味深刺，以免造成不良後果。國內關於針刺意外損傷及胃的首次報道見於上世紀五十年代初，當時的南京華東軍區醫院外科，從1949年6月至1950年10月間，共收治40例腹部穿刺傷的病例，其中因針刺造成損傷的有4例[1]。之後，臨床上陸續有一些報道。這些病例，多為外科手術所證實。如有2例腹痛患者，均經針刺腹部穴位（穴名不詳）後病情加重求診。結果發現，其中有1例因針刺不慎導致胄穿孔性腹膜炎，手術時發現胃有4處穿孔；另1例幽門梗阻性腹膜炎，手術時見有滲出、充血、水腫，前壁與大網膜粘連、幽門梗阻等，認為均與針刺傷有關[2]。

值得一提的是，臨床上尚有報道針刺導致間接胃穿孔。這種上往往發生在胃部有潰瘍等病變的患者，屬於間接針灸意外事故。儘管有關報道不多，確切原因也不很清楚，但應引起重視。

【損傷原因】

一、穴位原因：鑒於每個人胃的形狀和位置不盡相同，在不同的生理或病理狀態下，如飽食或胃下垂時，有較大的變化，所以，其體表的投影難以固定。

較易導致損傷的穴位：上脘、中脘、建里、下脘；左側的承滿、梁門、關門等。

如中脘穴，可由於從肌肉深層經腹白線入腹膜腔，正對胃小彎中部。

另外，足三里穴針刺不當可引起間接性損傷。

二、病理原因：當胃擴張時，胃和十二指腸體積顯著增大，胃壁變薄，內壓增高，此時針刺腹部穴位，操作不當就有發生胃穿孔、破裂的危險。在慢性胃炎、潰瘍或腫瘤的情況下，由於組織結構發生病理變化，針刺亦易造成損傷。同時，也能引起間接損傷。

三、操作原因：

（一）、針體過粗，刺之過深：臨床所見，用芒針(一種特製的長針)治療腸胃病時，發生刺傷胃的事故較多，往往不僅傷及胃的漿膜層、肌層，且可貫穿整個胃壁。

（二）、手法過重，大幅度的提插捻轉，常常使損傷加重，穿孔部增大及多處穿孔。有一例針刺導致的胃穿孔性腹膜炎，術中發現胃部竟有四處針孔。

【臨床表現】

因針刺損傷程度和原有病變情況的不同，可分輕重二症。

一、輕症：一般為針刺損傷輕、穿孔小，而胃本身無器質性病變者。由於胃粘膜較厚且可移動，粘膜能自穿孔處突出，堵住孔口，使胃部內容物不能流入腹腔，即使感染也容易局限化。故在穿孔小，尤其在空腹情況下，腹膜刺激征和全身證狀多不明顯，僅出現腹部疼痛不適，局部有壓痛、噁心、納差等輕症。

二、重症：胃裂口較大，特別在胃擴張或飽食時損傷，胃內容物大量流出，引起強烈的腹膜刺激癥狀。加之胃部的血運較為豐富，穿孔時往往伴有出血。包括：劇烈的腹痛、嘔吐，嘔吐物含血液，腹部壓痛明顯，腹肌強直(尤以上腹部顯著)，腸蠕動音消失，肝濁音界消失。嚴重者，易發生休克。X線檢查：膈肌下可積氣。實驗檢查：白細胞計數升高(15，000～20，000／mm3)。

【預防方法】

一、掌握針刺深度：在胃部投影區的穴位針刺時，要掌握好針刺的深度，首先須體會不同肌肉層次的手感和反應。以胃區任脈線上穴位為例，局部解剖結構為：皮膚，皮下，腹淺筋膜，腹白線(此層主要在任脈線上，組織比較緻密，血管神經分布很少)，腹橫筋膜，腹膜外脂肪層(臍以上此層不甚顯著)和腹膜壁層。針刺深度應限制在腹膜壁層以上的各組織之中，此時即使未出現針感或針感不強，也只應在腹壁各層間緩慢提插捻轉，或停針候氣後，再行操作。根據我們體會，腹部針感特點是：當針尖入肌層後，即有沉重之感，略加操作，便現酸脹，如深刺至腹膜壁層，患者即感疼痛，呈向外放射樣刺痛。醫者手感，如針尖觸及一堅韌之膜，不宜再深刺，可輕輕作小幅度提插，略略將針退出0.1寸左右。

二、選擇適當針具：在應用普通毫針能奏效的疾病，盡量不要選用芒針或粗針，特別是芒針，針身細而長，如果技術不熟悉，或者病人移動體位，不僅易刺傷胃，且容易發生彎針、滯針以至折針。臨床上以28號2寸毫針為宜，過細則不易刺入。

三、保持一定體位：針刺腹部腧穴，以取仰卧位較好， 不僅患者能放鬆腹肌，保持體位，醫者亦便於施針，體會針刺深度和感應，正如《針灸大成》所云：「凡針腹上穴，令患人仰卧，使五臟垂直，以免刺患」。

四、謹慎選穴操作：在飲食後(尤其是飽餐後)或急性胃擴張等情況下，盡量少選或不選腹部穴位，對必須選擇的穴位，應嚴格遵守操作常規。在治療胃潰瘍、胃炎等疾病時，腹部穴的針刺手法不可過猛。

【處理方法】

損傷輕，穿孔小，全身情況良好者，可令其卧床休息，注意飲食，必要時針刺足三里、上巨虛等穴，或內服舒肝理氣、清熱解毒的中藥。如因穿孔滲出少量內容物，引起局限性感染者，則根據證候情況，採取禁食、胃腸減壓、輸液，並據感染程度給予抗菌素。

穿孔大，內容物滲出多，癥狀明顯及全身情況差者，應及早轉外科進行手術治療。包括探查腹腔，對損傷的血管進行結紮和縫合裂口及其他措施等。

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