從證據及指南看ACS抗栓治療

OCC 2017

中國，上海

冠心病患者的抗栓治療一直是臨床的熱點話題，2017年5月26日在第十一屆東方心臟病學會議的冠脈介入論壇中，國內外的眾多專家就冠心病患者的抗栓治療進行了深入的討論。

韓雅玲院士

于波教授

陳韻岱教授

郭新貴教授

李浪教授

Michael Fu教授

馬麗萍教授

瀋陽軍區總醫院韓雅玲院士、哈爾濱醫科大學附屬第二醫院于波教授、中國人民解放軍總醫院陳韻岱教授、復旦大學附屬華東醫院郭新貴教授、廣西醫科大學第一附屬醫院李浪教授、瑞典哥德堡大學Sahlgrenska醫院內科心衰中心主任Michael Fu教授、第二軍醫大學附屬長海醫院馬麗萍教授等專家、學者分別就最新的指南及相關的臨床研究，深入分析了ACS患者的抗栓治療。

另外，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院周斌全教授、河北醫科大學第二醫院李世強教授、大連醫科大學心血管病學醫院張波教授、第二軍醫大學長征醫院楊靖教授、無錫市人民醫院羊鎮宇教授、青島市立醫院王正忠教授、山東大學齊魯醫院闞曉紅教授、首都醫科大學附屬北京安貞醫院艾輝教授等就替格瑞洛的臨床應用問題，結合各自的臨床經驗，通過具體的病例進行了深入的討論交流。《門診》雜誌擷取其中部分精彩內容，以饗廣大讀者。

指南中對ACS患者抗栓治療的推薦

2016年中國PCI指南推薦，在抗血小板治療方面，ACS患者優選替格瑞洛。對NSTE-ACS患者，推薦優選替格瑞洛；對於STEMI患者應儘早給予P2Y12受體抑制劑。另外，新版指南中對8種特殊風險人群的抗栓治療也做了特別說明，尤其是糖尿病患者、CKD患者，複雜冠脈病變患者患者的抗血小板治療，推薦首選替格瑞洛。陳韻岱教授在此次會議上首次公布並解讀了《中國非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》（陳韻岱教授解讀內容本刊26日已發布），該指南推薦接受藥物保守治療、置入裸金屬支架（BMS）或藥物塗層支架（DES）的患者，P2Y12受體抑制劑治療（替格瑞洛、氯吡格雷）應至少持續12個月（Ⅰ，B）能耐受雙聯抗血小板治療（DAPT）、未發生出血併發症且無出血高風險（如曾因DAPT治療、凝血功能障礙、使用OAC出血）的患者，DAPT可維持12個月以上（Ⅱb，A）。且指南亦特別指出，目前縮短DAPT治療時間的研究大多為低危穩定性冠心病患者，主要針對新一代DES，因此不能類推到ACS人群。

斑塊侵蝕ACS患者的抗栓治療新思路

ACS三大致血栓性病變包括：斑塊破裂60％～75％，斑塊侵蝕30％～35％，鈣化結節3％～7％。2013年JACC雜誌發表的研究結論顯示，OCT在體識別破裂斑塊、侵蝕斑塊和鈣化結節大有前途，斑塊侵蝕是ACS的常見病理機制，約佔ACS發病的31％，侵蝕斑塊常見於年輕患者、NSTE-ACS患者，與破裂斑塊相比，侵蝕斑塊所致的管腔狹窄程度更輕，血栓常為富含血小板的白血栓。因此可認為，侵蝕斑塊患者可能無需支架置入，僅通過有效的抗栓治療即可穩定病情。EROSION研究結果顯示，阿司匹林＋替格瑞洛雙抗治療1個月，血栓體積顯著降低（92％）。結果說明，由斑塊侵蝕所致的ACS患者無需置入支架而僅用抗栓治療這一策略，是一種新的潛在治療模式。

雙聯抗血小板治療時長

ACS患者常伴有多個冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊，急性期後該病理基礎仍持續存在，有較高的再發風險。合并高危因素的心梗後患者預後更差，因此，對於ACS患者，有長期抗血小板治療的需求。PEGASUS-TIMI 54研究顯示，延長雙抗治療顯著降低心血管事件風險，替格瑞洛＋阿司匹林長期治療帶來持續性獲益，且延長雙抗治療同時降低了支架血栓風險。PEGASUS-TIMI 54 CKD亞組：CKD患者延長替格瑞洛治療獲得更多凈獲益。2015 ESC NSTE-ACS指南推薦：結合患者缺血和出血風險，可考慮延長雙抗至30個月。

新型抗凝藥物（NOAC）臨床進展

2012 ESC指南推薦使用抗凝藥物治療，對於多數非瓣膜性房顫患者，根據患者的臨床凈獲益，推薦服用一種NOAC，而不是劑量調整的VKA（Ⅱa，A）。研究顯示，新型抗凝藥物利伐沙班有效減低卒中發生，同時明顯減少華法林帶來的顱內出血；真實世界數據證實了利伐沙班在亞洲人群的有效性及安全性，利伐沙班也是目前唯一一個證實較華法林顯著減少顱內出血和缺血性卒中複合終點的新型口服抗凝葯；考慮房顫患者的腎功能、心血管獲益、合并用藥及患者依從性，利伐沙班都是一個很好的選擇。

替格瑞洛在中國的應用研究

EPICOR-Asia研究顯示，ACS患者出院後氯吡格雷雙抗使用率較高，死亡和心血管事件發生率高。研究顯示，中國人群氯吡格雷抵抗的發生率高（47.06％），翻倍劑量後仍有62.5％患者發生抵抗；替格瑞洛比氯吡格雷抑制血小板聚集的作用更強，對氯吡格雷雙倍劑量抵抗患者仍有效。后羿研究證實，替格瑞洛快速、強效抑制血小板聚集。研究結果顯示：0.5 h ACS急性期血小板處於高反應性狀態，即使給予高劑量氯吡格雷，仍未能抑制血小板聚集，替格瑞洛起效快速；30 min即可抑制血小板聚集；2 h替格瑞洛血小板抑制率約為氯吡格雷54倍；6周替格瑞洛抑制率為79.4％，而氯吡格雷僅為26％。大禹研究證實替格瑞洛在中國ACS人群中致死性/危及生命和主要出血事件發生率低，呼吸困難發生率低。聶紹平教授的單中心研究顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低我國ACS患者心血管事件和死亡風險，且不增加致命性大出血事件。我國最新真實世界研究顯示，患者3個月內替格瑞洛停換藥比例高，大部分患者換用氯吡格雷；持續使用替格瑞洛的患者6個月缺血事件風險更低。與停換藥相比，持續應用替格瑞洛未增加6個月出血風險。分析停換藥原因主要因為無法獲取藥物和經濟因素。

正如瑞典哥德堡大學Sahlgrenska醫院Michael Fu教授在演講中提到的，以證據為基礎的醫學的力量難以被推翻。替格瑞洛是迄今為止唯一能提高生存率的口服P2Y12抑制劑，不僅使用於廣泛的人群，更適用於廣泛的策略，適合廣泛的患者人群，不用考慮年齡問題。也是迄今為止唯一一種能降低總死亡率（22％）和心血管死亡（21％）的P2Y12抑制劑，而不是減少缺血性事件！

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