醫案對學中醫的人來說有多重要？淺談中醫醫案的解讀與學習

點擊關註：醫壽延年關注中老年人的健康和生活，提供可靠、精緻的閱讀服務！

學習中醫最重要的就是跟師抄方。如果一個人能堅持抄方一定年頭，並去認真體會、解讀和感悟，中醫臨床水平必然會提高很快。那種企圖在短期內學會老師的醫療技術和手段的想法是不可能實現的。

1.學習中醫醫案的重要性

當前中醫的學習環境以院校教育為主，而筆者認為，院校教育只能使人達到主治醫師的常規的、基本的醫療處置水平。它使經驗較少的年輕醫師在醫療實踐中不開出違反辨證論治原則的處方，不做出與醫療常識相違背的醫療措施，保障了其少犯錯誤。這當然是必要的，也是現在開展診療常規的價值所在，但這必然不是一個提高醫療技術的手段。所以筆者主張，學習一段時間的醫學診療常規後，當達到能掌握常規，處理常見病，能管理病房，處理門診的水平之時，再拜一位導師進行學習。

開始的時候一定是拜一位而不是多位導師，學中醫如同練習書法，假如每天把歐、柳、趙、顏四種書法各練一遍，那麼極可能練一輩子，也練不好其中一種字體。即使開始時選擇了一位導師，在臨床實踐中依然會你還是你，導師還是導師。如果說完全照著導師複製一個學生是教學上的失敗，那麼不複製更是失敗，因為你連基本的醫療手段都沒有學會。最好的結果是學生能在導師的指導下學到中醫的技術，學到中醫的思路，那麼，雖然處方不一樣，但是能用上導師考慮問題的思路、方法，提出疑難病、特殊病的解決方案，這就叫作「青出於藍而勝於藍」。所以，在醫學生的培養中加強抄方是學好中醫的不二法門。

但是現實中由於各種因素又不一定能保證每個人都有條件、有時間、有精力來拜師抄方學習。而學習中醫醫案在一定意義上是另一種形式的抄方，也是學好中醫的最必要和最有成效的手段。

醫案是臨床醫師技術水平的展示，也是中醫理論和技術的高度集中體現。任何高手，其技術有多高、秘訣在哪裡，終將通過醫案展示出來。所以，看其醫案，就能知道其功力有多深，知道其在臨床上如何立論，如何考慮，如何分析問題。國學大師章太炎曾說：「中醫之成績，醫案最著。欲求前人之經驗心得，醫案最有線索可尋。循此鑽研，事半功倍。」臨床醫師到了研究醫案的階段，只要能把醫案研究透徹，臨床技術水平就會獲得極大的進步。吳鞠通通過認真研究葉天士《臨證指南醫案》而著成《溫病條辨》，其中多數方葯由葉案改造而來。

中醫醫案的學習非常有特色的就是個案，我們的臨床教學方法總結起來就叫「案例教學法」。法院判案有一整套方法，其中有一種叫做案例比照法。我們中醫學習就得案例法，如果把一個一個案例認真研究，多了就會發現共同規律。我們研究了1985年之前有文字記載的所有溫病醫案，共計10009例次，其中有一個非常有意思和啟發人的現象，就是關於火郁清竅證的方葯，統計結果顯示與吳鞠通所出翹荷湯只差綠豆衣一味葯。這說明雖然古今醫案風格不同，但都是在中醫理論指導下而得，因而是具有重複性的，只是這種重複性不是今天一個病人與明天一個病人的簡單重複。

另外，關於大頭瘟、痄腮的治療，古今幾乎都是同一張處方——普濟消毒飲，而今天，對於溫毒犯面，這張處方依然非常有效。這體現了中醫的科學性，正因為其療效的專一性，後世的改進空間才不大。所以我們臨床學藝要以病人為師，以病情為師，以病案為師，只要將病案解讀明白，技術就會提高。

2.解讀和學習中醫醫案的方法

如何來解讀中醫醫案，通常有兩種方法。一種是採取數量解讀法，用統計分析的方法，對同一證候進行同一癥狀、藥物及其關聯的分析，這可以使我們得到一個關於群體的相對固定的普遍規律性的認識。另一種是對於每一個醫案，要解讀其特殊性，並比較特殊性與常規治療的普遍性問的關係，這是解讀醫案的關鍵所在，現分述如下。

2.1認病、證候、病因、病機，發現信息

不要把證候單純地看成「頭疼是頭疼」「腳疼是腳疼」，而要從病機上進行分析。比如在臨床上我們有時會在病人未提及的情況下問其會不會腳涼，病人予以肯定，並描述腳涼很厲害，這是因為其病機上存在陽氣不能下降的一面，所以必然腳涼。這種情況並非其最大的痛苦，並非其就診的原因，因此，可能不會主動提及，但在其整體的病機條件下卻是一個必然情況，也必然會隨其整體病機的解決而得到改善。再如，瞼結膜發紅這一信息在西醫看來就是結膜發炎了，如此而已，但中醫從這一信息中得到的不止如此，這種情況大多數人是肝火旺盛。

又如，有的病人經常四末發涼，尤其是女性，筆者會問，呼出的氣息是否感覺很熱，病人予以肯定，這就是典型的外涼內熱(不是外寒內熱)。所以，要解讀證候、癥狀中的信息。用現代的話來說，中醫證候的「候」就是信息的意思。我們要通過暴露出來的「候」來判斷其體內的病機如何，這是臨床醫師面臨的首要問題。判斷一個人健康與否，有病與否，都要從「候」裡面來發現。

2.2辨病機層次，確立療法

我們經常說理法方葯一致，比如肝腎陰虛，就要滋補肝腎，其實在醫療實踐過程中並非如此簡單的一致。比如，此人素體肝腎陰虛，當前脾胃還尚有濕熱，那麼是同時解決肝腎陰虛和脾胃濕熱的問題還是一步一步分開來解決呢？這就是需要我們解決的多種病因病機的緩急和相互關係的問題。曾有一個病人，同時存在三焦郁滯、肝腎陰虛、脾胃濕熱的病機，筆者的解決方法是，疏利三焦，以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加二妙散和玄參，把三焦氣化的管道打通，津液才能流通，陰虛燥熱的基本病機才能得以從根本上動搖。處方雖然看起來怪，但是切合病機。中醫的最高境界就是藥物與病機匹配的準確性，同時層次要分清。

2.3針對病機，看其用藥

藥物的配伍必須與病因病機相切合才能發揮更好的療效。比如對於胃陰不足而又有肝氣犯胃、肝胃鬱熱的病人，用黃連、吳茱萸、石斛配伍，因黃連、吳茱萸性燥，有潛在傷陰的情況，再加上病人本身胃陰不足，配合石斛就比較切合病機。每一則醫案都反映了一定的思想、技術和手法，而這些最終都要體現在具體的治療措施中，從藥物上體現治法。比如：喻嘉言擅用附子配生地；張子和擅用八正散加木香；葉天士擅用桂枝湯加石斛。但是，不能反過來以葯測證。藥性是由臨床醫師從醫療實踐中觀察體會而來的，比如筆者在臨床中體會馬齒莧可補益氣血，蒲公英具有補腎作用。通過解讀醫案，能提高我們的智慧，增加我們治療疑難病的技術手段，提高我們的臨床治療水平和療效。

2.4研究按語，比對分析

按語對醫案的學習和解讀往往有很大的幫助。比如，在《沈紹九醫話》中記載有一則濕溫病案，起先用治濕溫常法和清潤均無功，按語分析其「食少便溏，動則氣喘心悸，虛象已露」，故予「補脾固腎，佐以清熱」，三劑而病癒。差別就體現在這一細微點評之處。這一醫案給我們以啟示，就是「有者求之，無者求之」。病人有此癥狀的原因何在？為什麼他該好了卻沒好？通過分析就發現，原因在於脾腎不足。葉天士曾有著名的論斷「通陽不在溫，而在利小便」，其實還有一種情況是「通陽必須溫，不溫不通陽」。這兩種情況、兩句話都成立。為什麼？大家知道，有些腦血管病患者，病情頑固，舌苔厚膩而黃，清熱化濕法無法動搖，此時就是腎陽不足，要改用溫補腎陽法，使用附子類，才能奏效，不用則陽氣不運，一定無功。有肺心病患者，中醫稱為肺脹，並有神昏出現，既往認為痰熱阻肺，總以麻杏石甘湯治療而未效，根據其表現，筆者判定為痰熱阻肺而又心腎陽虛，予真武湯合麻杏石甘湯治療而愈。所以，中醫的治療是複雜細緻的辨證論治，而不是簡單的、粗枝大葉的堆砌。常有病人諮詢，「我是否腎虛？」假如是而予以肯定，其就會根據從媒體所得的簡單知識而服用六味地黃丸。把本來非常複雜的中醫臨床看病如此簡單地來對待，這是多麼荒唐的事情！

總結起來說，解讀醫案不是單純看其用什麼葯，抄方也絕不是為了抄方而抄方，而是通過抄方來理解病例的病因病機所在以及用藥的切合性，能達到這個目的才是抄方的高手，否則抄了一大堆方還是不能用，還是沒有悟出其中的要領。所以跟導師抄方就得白天抄完晚上回去再研讀，只有研讀才能提高。讀醫案也要一本一本地精讀，把每一個醫案里的技術要點都掌握了，這樣才能使自己有極大的提高。如果讀過後僅僅得出一個「張三大夫愛用何方，李四大夫愛用何葯」的結論，而其什麼情況下用何方何葯以及用後能達到何種程度和效果卻一片茫然，如此又豈能提高醫療水平？所以粗讀10本醫案書不如精讀一本，跟10位導師不如紮實跟一位導師，這就是筆者的基本觀點。

友情提示：想看名老中醫、國醫大師經典醫案？各大應用商店搜索下載「中醫智庫」App，海量醫案隨你看！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！