名老中醫陳可冀臨床經驗：喜用、善用活血化瘀療法

瘀血學說與活血化瘀法是中國傳統醫學十分重要的理論和治則。陳氏對傳統醫學文獻中有關瘀血和活血化瘀的理論和方葯潛心鑽研，上至秦漢時期的《內經》、《傷寒論》、《金匱要略》等古典醫籍，下迨金、元、明、清各家學說，均進行了深入研究，尤其是對葉天士《臨證指南醫案》中所倡導之活血化瘀通絡諸法；王清任《醫林改錯》中所創製之活血逐瘀諸方；以及唐容川《血證論》中「化瘀生新」的觀點，極為讚賞。臨證於血瘀為病甚有心得，擅長以活血化瘀法治療多種常見病和難治重症，辨證精當，從而使活血化瘀療法的運用達到了較高的境界。

（一）注重氣血辨證結合八綱陳氏在學術上重視氣血相關理論，推崇人身以氣血為本，人之有形不外血，人之有用（功能）不外氣，氣血平和，陰平陽秘，則身安無病；氣血不和，陰陽失調，則疾病由生。由此而言氣血為患是疾病產生的重要本質之一。因而，在診治過程中，十分強調氣血辨證。他指出「古人所云：人之一身不離陰陽，所謂陰陽，如果以氣血二字予以概括，亦或不為過」。認為氣血辨證較之陰陽辨證更為具體、實用，它不僅可反映陰陽辨證的主要內容，而且可彌補八綱辨證之不足，氣血辨證既是辨病過程中的必要環節，又是施治中的主要依據，故在臨床上善執氣血辨證之牛耳，結合八綱和臟腑辨證的方法診治內傷雜病，可統病因、病機、病性、病位於一體，熔理法方葯於一爐，對臨床實踐有較大的指導意義。

氣血學說源遠流長，早在２０００多年前的《內經》中就已充分認識到了氣血相關的重要性。

如在《素問·調經論》中就指出「人之所有者，血與氣耳」。《醫學真傳·氣血》篇有「人之一身，皆氣血之循行，氣非血不和，血非氣不運，故曰：氣主煦之，血主濡之」；「氣與血，無處不有」的記載。《不居集》中則說「人之一身，氣血不能相離，氣中有血，血中有氣，氣血相依，循環不息」。

《血證論》亦云「人身之氣，游於血中，而出於血外，其氣沖和，則氣為血之帥，血隨之而運行，血為氣之守，氣得之而靜謐」，皆強調了氣與血息息相關，互根互用，氣血和暢，循行不休是保持健康、益壽延年的重要生理條件。氣血在生理上密切相關，在病理上亦相互影響，形成了氣血辨證的理論基礎。《素問·調經論》曾有論述「血氣不和，百病乃變化而生」。元·朱丹溪也指出「氣血充和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉」，均強調了氣血失調是人體疾病產生的重要病理基礎，故有「百病皆生於瘀」、「久病入絡為瘀」、「怪病多瘀」之說，可知氣血失調導致血瘀為病的廣泛性，多種疾病在其發展過程中均可貫穿著氣血失調的病理變化，從而出現「血瘀」的共同徵象。

血瘀者，血脈瘀滯不通也。血瘀證是中國傳統醫學的獨特的病理診斷，是指氣血紊亂致瘀血內生所產生的各種有關臨床病證。現代醫學研究表明，血瘀證一般都伴有微循環障礙和血液流變性異常，因此，血瘀證是中國醫學對微循環障礙一類疾病的病理概括，可普遍發生於現代醫學多種疾病的不同階段，故曰凡病鮮有不兼瘀，只在程度輕重耳。在治療方面，《內經》注重氣血之間的關係，提出了調暢氣血，祛除惡血治療大法，《素問·至真要大論》指出「疏其血氣，令其條達，而至和平」。王清任《醫林改錯》忠告醫者「治病之要訣，在明白氣血，無論外感內傷……，所傷者無非氣血」。唐容川更強調「治血者必調氣」，「氣和則血和」，可謂一語破的。這些觀點陳氏都很贊同。

血瘀形成的因素很多，如寒、熱（火）、虛、濕以及精神情志、飲食習慣、環境居住、跌扑外傷等可致瘀，尤其與虛、郁、寒、熱關係更密切。

虛：虛可致瘀。《景岳全書》中雲「凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者」，說明氣血虛均可致瘀。氣為血之帥，久病氣虛或年老氣虛，帥血無力，勢必造成血瘀，正如王清任《醫林改錯》所云「元氣既虛，不能達於血管，血管無氣必停留而瘀」。血為氣之母，脾失健運，營血虛少，血虛不能濡養臟腑而致氣虛，氣虛又不能帥血而致瘀。

由此可見氣血關係密切，血虛致瘀，實際上也是氣虛致瘀。

郁：《內經》有五郁之說，丹溪創六郁之論。《丹溪心法·六郁》曰「郁者，結聚而不得發越也，當升者不升，當降者不降，當變化者不得變化也」，「人生諸病，多生於郁」。可見郁證是指氣機升降失常的一種病理變化，也是產生多種疾病的原因。然六郁之中，氣鬱為先，氣鬱又極易轉化為血郁，而血郁為血瘀之先導，故凡因情志不暢，或暴怒傷肝，皆可引起肝氣不舒，肝鬱氣滯，氣機不利，不能運血暢行，氣滯則血滯，血留而不行，輕則為郁，重則為瘀。亦即《奇效良方》所云「氣塞不通，血壅不流」。

寒：《素問·調經論》指出「寒獨留則凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒」。王清任亦云「血受寒則凝結成塊」。說明血得寒而凝，寒客於脈，一方面造成經脈拘急攣縮，脈道不利，另一方面會使血液澀滯不流，凝而為瘀。故《素問·調經論》曾曰「氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之」。

熱：《金匱要略》有載「熱之為過，血為之凝滯」。王清任亦云「血受熱則熬成塊」。多由邪熱入血，或由情志鬱結，五志過極化火入血引起，血分有熱，熾熱煎煉為瘀，或血熱搏結，灼傷脈絡，迫血妄行，造成離經之血而為瘀。

總之，寒熱失宜，情志不遂，飲食勞倦等因素可影響到氣血運行，造成氣血失調的病理改變，導致血瘀證的產生。

（二）善用活血化瘀配伍得宜陳氏認為血瘀證雖多變，然確有一定的舌脈之徵，臨診每細察舌脈色症，再結合病程之長短，痛處之移著，對病情進行全面分析，詳查瘀血之所在，細審瘀血之由來，辨證求因，審因論治。

活血化瘀治則是針對血瘀而設的治療大法，具有促進血行、祛除瘀滯、疏通血脈的作用。

陳氏用活血諸法，遣方有道，選葯精當，或根據致瘀之因而辨證地運用行氣活血、益氣活血、養血活血、溫經活血或清熱活血等法，或是結合病變部位，而採用通下活血、利水活血、醒腦活血、清心活血、消痰化瘀等法，葯隨證轉，配方嚴謹。臨診善於抓住血瘀主證，重用活血化瘀方葯，以解決基本矛盾，又能適當兼顧它證，以解決從屬矛盾，充分體現了辨證規律性與靈活性必然結合的特點。

陳氏治瘀之方，多取法於王清任《醫林改錯》，如血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、通竅活血湯、補陽還五湯等，李東垣的復元活血湯及張錫純之活絡效靈丹亦驗。尤推崇血府逐瘀湯，譽之為活血化瘀第一方。所謂血府，乃據「脈者，血之府也」而來，故凡血液流經之處，均可以血府論治。

方中四逆散行氣，桃紅四物湯化瘀，桔梗、牛膝升降相因，疏利氣機，共奏行氣活血、化瘀止痛之功，誠治血瘀氣滯之有效方劑。臨床上常喜用血府逐瘀湯治療各種因病致瘀或因瘀致病的難治雜證、「胸中瘀血」，如冠心病心絞痛、心肌梗塞以及顱腦病變等，屢用屢驗；亦喜用與著名中醫學家郭士魁等共同研究的冠心Ⅱ號方（川芎、丹參、紅花、赤芍、降香），有活血化瘀、理氣止痛的功用，用治冠心病心絞痛效亦頗佳，可減少急性心肌梗塞的發生率。

在施以活血化瘀法的同時，陳氏亦注重兼法的運用，臨證每能根據血瘀證之兼夾和病人的體質虛實，辨證用藥，科學配伍，其大法可例舉如次。

兼補：適用於血瘀兼有氣血不足者。偏氣虛者，宜益氣活血，常喜用党參、黃芪、炙甘草等葯，方用補陽還五湯；偏血虛者，宜養血活血，多佐以當歸、丹參、雞血藤等葯，方選桃紅四物湯。

臨床上多用於腦血管病後遺症、心肌梗塞、動脈硬化、心肌炎後遺症、月經紊亂等病證的治療。

兼溫：用於血瘀兼有寒象者。喜用桂枝、細辛、當歸、艾葉溫經散寒，不主張用姜、附等辛熱之品，以防其辛燥耗散之性傷氣損血，方用溫經湯、當歸等溫經活血通脈，臨床上用治痛經、閉經、下肢靜脈炎、雷諾氏症、凍瘡、變異性心絞痛及寒痹身痛等。

兼清：適用於血瘀證兼有熱象者。葯如生地、丹皮、白茅根，方用清營湯、犀角地黃湯，方中犀角可用水牛角代替，以清熱涼血化瘀，治療因血熱內郁所致的吐衄發斑諸症，陳氏１９９６年訪問歐洲時了解到比利時等地對水牛角也不同意應用，他認為是偏頗之見。對肝陽上亢之高血壓病，可加柴胡、黃芩平肝降壓鎮靜。

兼通：腑實兼有瘀熱者，用之最宜。攻下藥大黃、芒硝本身即有活血化瘀作用，方可選用桃仁承氣湯祛瘀行血，通里攻下。此方原治「膀胱蓄血」，瘀血在下，陳氏多用於高血壓病或腦血管意外兼有便結者，取其活血通下之意。

兼化痰：血瘀兼有痰阻之證尤宜，因為痰阻脈絡則血行不暢，化痰之品化痰散結而疏通脈絡，藥用菖蒲、大黃，方選貝母瓜蔞散（貝母、瓜蔞、天花粉、橘紅、桔梗）合失笑散（五靈脂、蒲黃）豁痰化瘀，痰瘀兼治，用於血瘀夾痰之肺心病、高脂血症、動脈粥樣硬化及肥胖征等。

兼利水：適用於血瘀證兼有水腫者，多用王不留行、澤蘭、益母草、川牛膝等活血利水葯，用治心衰、慢性腎炎、更年期綜合征等病。

陳氏在處方遣藥方面，講究章法，獨具匠心，尤喜用理氣活血兼顧葯，例如川芎為血中之氣葯，性善走散，功能活血化瘀，行氣祛風；延胡索走而不守，活血行氣，又能止痛，以浙江東陽產為佳，一般用量＜１２克入煎為宜，用量過大可有中樞性發熱之弊。鬱金、薑黃皆可行氣祛瘀，但鬱金性涼，兼涼血達郁；薑黃偏溫，可通脈止痛。又如三棱、莪術、牛膝、路路通等葯均具有行氣活血的雙重作用。此外，陳氏還喜用養血活血兼顧葯，如雞血藤甘苦性溫，行血補血，舒筋活絡，對血虛而兼有瘀滯之證最適用；益母草養血活血，祛瘀利尿，用於慢性腎炎尤宜；當歸補血活血，補而不滯，行而不峻，善治血虛血瘀之病，且有散寒之效。對於血瘀徵象明顯，疼痛劇烈者，多選用水蛭粉、桃仁泥、紅花、生乳沒、鬼箭羽化瘀止痛效好；對於久病、頑症，每多兼夾瘀血者，在主方中喜佐用地龍、蜈蚣、全蠍等蟲類葯，搜邪剔絡，逐邪外出，可提高療效。陳氏指出，由於文化背景不同，美歐患者不敢服用含蟲類葯湯劑，需要有科學解釋。陳氏不僅對這些活血化瘀方葯運用自如，而且還在辨證的基礎上結合現代中藥藥理及藥效學研究進展，施以專方專葯，增強用藥的針對性，以期療效更佳。如對兼有高脂血症的患者，多選用具有調脂作用的活血葯如山楂、丹參、三七、虎杖、大黃、蒲黃等，均系效驗之法。另外，現已證實，不少活血化瘀方葯，具有抗血小板作用，適當較長期選用，有助於預防急性心肌梗塞的發生，並可預防其它血栓栓塞性疾病的發生。

（三）臨床辨證論治圓機活法陳氏善調氣血，其運用活血化瘀法辨治心腦血管疾病及老年病是他學術思想和醫療經驗的組成部分之一。他認為活血化瘀法作為治療法則是相對固定的，但其應用卻要靈活變通，切中病機。在心腦血管疾病中，多虛實夾雜之證，治宜通補兼施。例如，冠心病的基本病機是本虛標實，氣虛血瘀，因而益氣活血方劑是比較常用的，尤喜用先師岳美中老教授所創的人蔘三七琥珀末方，三葯之比為２∶２∶１，共為細末調勻，每日３次，每次１克，對一般冠心病、心肌炎療效均好；在胸痛氣滯血瘀證明顯時，常加用延胡粉以代替琥珀，劑量同人蔘和三七，對早搏也有佐助，起到「疏其血氣，令其條達」的功用。也常用調胃承氣湯合益氣活血方以治療心肌梗塞，還自創愈梗通瘀湯，治療因氣虛血瘀兼痰濁之心肌梗塞，有良好效果。方中大黃是祛瘀生新的良藥，急性心肌梗塞時常喜用之，使瘀血驟阻，腑氣不暢得以改善，蓋胃氣和順則五髒得以安和也。《醫宗金鑒》中的桃紅四物湯也是十分完好的通補兼施方劑，遇胸脘不舒，苔膩者，可以合瓜蔞薤白半夏湯及溫膽湯進退。

陳氏認為心主身之血脈，但不可忽視心主陽氣。對有的變異性心絞痛病人，兼夾證甚多，氣陽虛、肝鬱及血瘀並存者，宜用活血疏肝溫陽法，以柴胡疏肝散合當歸四逆散取效；在臨床上，陳氏祛邪不避重猛之葯，主張破血攻瘀方葯在必要時還應大膽使用，祛瘀而生新。對慢性風濕性心臟瓣膜病心功能不全者，也常於益氣溫陽利水方中，伍用大黃蟲丸或抵當丸取效；又因心肺同居上焦，以之治療，肺氣也可得到清肅之助。

中醫學認為「人年四十，陰氣自半」，「八八」（６４歲）以後，「腎氣衰」，其它臟腑也相繼出現衰退症征，所以老年心絞痛病人心腎氣虛或陽虛的證候常較突出，如體乏無力，畏冷胸悶和氣短、自汗、舌質紫暗、脈多沉細，心絞痛反覆發作，對此陳氏常喜用保元湯沖服復方血竭散（由血竭、沉香、琥珀、冰片、三七、延胡索組成），起補虛、理氣、活血、定痛作用。並認為老年心絞痛的發作，常和情志抑鬱不暢，或負重耗傷心氣有關，心絞痛癥狀有時並不典型，但發作卻較頻繁，尤其是由於老年人心理上存在一定特點，鬱悶傷感，條達不暢，可損及腎，並使脈絡瘀滯不暢而作痛，疏肝解郁湯（柴胡、鬱金、香附、金鈴子、延胡索、青皮、紅花、丹參、川芎、澤蘭）具有疏肝開郁，活血化瘀作用，對這類與情志有關者有防治作用，也常用四逆散合丹參飲隨症加減，多取應手之效。

中風急症與「血氣逆亂，血隨氣上」有極大關係，他因而提出中風一證，不能只從風、火、痰、虛立論，還應著意於瘀。在臨床治療時，不論缺血性中風或出血性中風，均重視結合活血方葯，俾化瘀而不動血，止血而不凝瘀，取得較好療效。他還體會到王清任的補陽還五湯和血府逐瘀湯對治療腦血栓形成，消除血腫，都有裨益；蟲類藥水蛭和地龍，在溶栓和促進血腫吸收方面都有一定作用。

此外，陳氏還喜用通竅活血湯加紫花地丁、蒲公英、銀花煎湯送服紫金錠治療酒渣鼻（赤鼻）患者，有一定功效。因這類患者氣血瘀滯，內有蘊熱之徵比較明顯，故投以活血化瘀、清熱解毒之中藥可以收效。

（四）有是證用是葯法度謹然在臨床應用活血化瘀方葯治病時，陳氏比較重視處理好以下幾方面的問題：①調氣與活血。主張要根據「氣為血之帥」、「氣行則血行，氣滯則血滯」的理論來指導活血化瘀方葯的配伍。明確氣血二者中，氣佔主導地位，氣機順則百脈和，因而言活血必先調氣，活血方中必須配伍調經。調氣之法包括順氣、開郁、降氣、補氣等，而治氣之道，莫貴於通，故臨床辨治血瘀證時，宜審度證候之虛實，邪正之盛衰，或補而通之，或行而通之，使通在理血之先，補在養血之上，才能更好發揮祛瘀作用。②活血與化瘀二者同中有異，是兩個既有聯繫又有區別的概念。

活血———活其血脈，適用於血液在絡中循行不暢，即現代醫學的血液粘稠度增高，血液流變性異常；化瘀———化其瘀滯，適用於血液停著凝滯，或溢出脈外，留於肌膚、空竅之中形成干血者，常有斑疹紫癜、疼痛腫塊等外症可查，相當於現代醫學之血栓形成、血管破裂、組織異常增生、腫瘤等血液呈高粘、高凝、高聚狀態。血行不暢是血瘀之漸，病尚在經；血溢脈外或蓄積於體內某一部位是血瘀之甚，病已入絡。故對疾病初期，邪客於經的階段，法當活血為主，常選紅花、川芎、鬱金、延胡索、雞血藤等葯；對於病程日久，邪入於絡的後期階段，特別是纏綿難愈的疑難重證，非用化瘀或搜剔絡邪之品方可奏效，可用水蛭、地龍、血竭、蜈蚣、靈脂、三棱、莪術、桃仁、丹皮等。由此可見，活血治在經，化瘀治在絡，臨床雖多協同使用，但畢竟各有所偏，不可不究。

③扶正與祛邪。古雲「正氣存內，邪不可干」，「邪之所湊，其氣必虛」。臨床要處理好正邪關係，一則人體虛衰時易發生血瘀，主要是氣血陰陽虧虛所致，氣虛則無力帥血行為瘀。血虛則脈道涸竭為瘀；陽虛生外寒，寒則血凝為瘀；陰虛生內熱，熱則血結為瘀；故血虛生何處，瘀血之證也就隨之而產生。而瘀久也可致虛，所謂「瘀血不去，新血不生」。臨床所見血瘀證多是虛實夾雜，因此，在活血化瘀的同時，要注意扶正，以補其不足，益其所損，正氣存則邪氣退，既可增強機體的抗病能力，又能提高活血化瘀的效應，扶正達邪，邪去正安。二則要謹守「氣以通為補，血以和為貴」的古訓，消而勿伐，中病輒止，祛瘀而不傷正。④適應症與禁忌症。陳氏告誡要把握好活血化瘀臨床運用的適應症和禁忌症，臨床上不論屬於哪一類疾病，凡具有舌質紫暗、脈細澀或沉、內臟或體表有固定性疼痛、或腫塊、肌膚甲錯、或皮表血管異常、肢體麻木、月經異常、或實驗室檢查（血流變學、微循環）異常等症，均可施以活血化瘀療法，諸症不必悉具，只要抓住少數重點癥狀即可。活血化瘀的禁忌症不是絕對的，《內經》有「有殞無損」的說法，只要有是病證，必用是葯，但切忌濫用活血化瘀藥物。活血化瘀藥用之不當可直接損害胃腑，引起葯源性胃炎的發作；祛瘀藥物的過多、過量及服用時間過久，還可耗傷機體正氣，或沖淡整體治療的藥效，因此，既要加強辨證論治的整體性，又要熟諳藥性，增強配伍的合理性，取其力而棄其弊，以減少活血化瘀藥物的副作用。

（五）師古不囿於古銳意創新陳氏學兼各家，博採眾長，法古不泥，多有創見。他於長期的臨床實踐中大膽探索、篤思敏才，提出了將臨床上極其複雜、表現多樣的血瘀進行分類的新觀點，按發病之急緩、病程之久暫、病邪之性質、瘀血之深淺分為慢瘀、急瘀、實瘀、虛瘀、熱瘀、寒瘀、潛瘀等七大類。所謂「慢瘀」，即久病入絡為瘀，包括現代醫學的冠心病、高血壓病、糖尿病、中風後遺症、腎炎、慢支炎、肝硬化、消化性潰瘍、血栓閉塞性脈管炎、結締組織增生病及免疫系疾病、再障、腫瘤等多種慢性疾患；所謂「急瘀」，系指暴病、急症多瘀，如急性心肌梗塞、腦血管意外、急腹症、宮外孕、休克等屬此類；所謂「熱瘀」，多指溫熱病重症多瘀，如急性感染性疾病、風濕熱和因血熱妄行所致的咯血、吐血、衄血、尿血、視網膜出血、血管瀰漫性凝血、月經先期、皮膚痒疹、癰腫瘡瘍等病症；所謂「寒瘀」泛指寒凝致瘀的病變，包括寒性閉經、痛經、下肢靜脈炎、凍瘡、雷諾氏症、變異性心絞痛等；所謂「虛瘀」，泛指虛證多瘀、老年多瘀，多見於衰老性疾病、退行性病變及慢性消耗疾病等；所謂「實瘀」，指創傷外症必瘀，如跌打損傷、顱腦外傷、骨折等病症必有瘀血停著；潛瘀，指紫舌無癥狀者，亦指實驗室檢查（如血流變學、微循環等）異常而暫無臨床癥狀者。上述分類對指導臨床辨證和深入探討複雜血瘀證之本質均有一定的參考價值。

陳氏熟讀經典，勤於臨證，他依據藥物的作用強度，結合多年用藥經驗，將散載於１０餘種本草學著作中的３５種常用活血化瘀藥物分為養血和血類（當歸、丹參、丹皮、赤芍、生地、雞血藤等６種）、活血化瘀類（川芎、蒲黃、紅花、劉寄奴、五靈脂、鬱金、三七、穿山甲、大黃、薑黃、益母草、澤蘭、蘇木、牛膝、延胡索、鬼箭羽、乳香、沒藥、桃仁、王不留行、紫葳等２１種）和破血逐瘀類（水蛭、虻蟲、三棱、莪術、血竭、乾漆、蟲、蠐螬等８種）三大類，其作用強度依次為破血類＞活血類＞和血類，對臨床用藥和提高認識均有一定的指導意義。

陳氏師古不忘創新，倡古方能治今病，對冠心病經皮冠狀動脈腔內成形術（ＰＴＣＡ）後再狹窄和動脈粥樣硬化等現代醫學尚無良好對策的疾病，大膽應用活血化瘀名方血府逐瘀湯進行辨治，取得較滿意的臨床效果，並從分子生物學水平闡明了其作用機制，拓寬了活血化瘀古方的運用範圍，也為ＰＴＣＡ術後再狹窄的治療這一世界醫學界關注的難題，創出了一條新路子，引起國內外關注，不少國外病人前來求治。

陳氏不僅在臨床上擅於運用活血化瘀法，幾十年來還與他的同事和研究生們相繼開展了血瘀證的實質研究和活血化瘀方葯的系列研究，其中對血瘀證計量化診斷標準的建立和冠心Ⅱ號方及相關藥物川芎嗪、赤芍甙、元胡鹼等有效部位或成分的深入研究，均取得較大進展，居領先水平。陳氏以其全新的思路和方法對血瘀證和活血化瘀方葯進行譯釋，在理論和實踐上促進了活血化瘀研究向縱深發展，對學科建設作出了貢獻。在他的積极參与、倡導和支持下，活血化瘀研究已成為當今中醫藥研究中最為活躍的領域之一。

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