人蔘湯治療冠心病感悟：中醫治病千萬不能「一葉蔽目不見泰山」

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人蔘湯即理中湯，一般多將本方運用於治療中陽不足導致的嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統疾病。其實本方在心血管疾病中也大有用武之地，如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證並治》中有「胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人蔘湯亦主之。 」雖然上兩方方證在理論上鑒別不難，但筆者經過臨床反覆摸索對比研究發現，兩者在臨床上有時較難區分，且兩方可以出現在同一病人的不同疾病階段，在特定情況下可以互相轉化。值得注意的是，現今期刊報道出來的冠心病屬人蔘湯證者而用瓜蔞薤白類方誤治的情況並不少見，且葯後病人反應大多類似。筆者對此深有體會，現舉人蔘湯治療冠心病(胸痹)醫案一則與同道共享。

韋某，男，67 歲。2008 年2 月1日來診。

主訴:胸悶心悸伴夜不能平卧時作 7 個月。患者 7 個月前突然出現胸悶心慌，夜間不能平卧，喘憋不適前往鄉鎮衛生院診療，查心電圖示:心率 70 次/分，心律不齊，房早，室早，診斷為「冠心病，心律失常，房早，室早」 ，並給予鹽酸普魯帕酮等口服藥抗心律失常，後時有複發，勞累後諸症加重。現今:胸悶不痛，心慌，遠行、勞累後加重，夜間不能平卧，常憋醒，動輒汗出，汗出後全身發涼，氣短，乏力，胃納差，無食慾，腹脹，睡眠極差，二便正常。查:神情萎頓，面色萎黃無光澤，雙下肢不腫，舌體胖，舌質淡，舌苔白膩罩黃，脈浮緩，時有一止。心率 58 次/分，未心臟聽診。西醫診斷:冠心病，心律失常，房早，室早，竇性心動過緩；中醫診斷:胸痹，痰濁痹阻胸陽。治則:豁痰寬胸，擬瓜蔞薤白半夏湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，方葯:瓜萎 15 克，薤白15 克，制半夏 15 克，桂枝 10 克，白芍 10 克，炙甘草 6 克，煅龍骨 15 克，煅牡蠣 15 克，生薑3 厚片，小紅棗 5 枚，水煎服，一次煎透，日一劑，共 5 劑。囑咐患者葯後如自覺有不適則立刻告知。

二診(2008 年2 月9 日):患者訴喝葯第一口後即覺胃中極度難受，自己形容如同「喝鹽滷」一般，心慌加重，但考慮正逢春節期間就未及時告知不適而忍痛喝完 5劑。現今:諸症依舊，胃納更差，查:舌苔轉白厚膩，心率 46 次/分。擬二陳湯合平胃散化痰開胃，換方:制半夏 10克，陳皮 10克，茯苓 15克，厚朴 10克，蒼朮 10克，炒谷芽 15 克，炒麥芽 15 克，3劑，煎服法同上。

三診(2008 年 2 月 10 日):早晨患者電話告知服藥一劑後胃中絞痛發作，極度難受，心慌胸悶喘憋加重，徹夜坐床未眠，手足無措。筆者聞訊百思不解，電話向老師請教，老師解釋說這很有可能是一個人蔘湯證，舌苔厚膩是中陽不足造成的，於是立刻在藥店購買附子理中湯(附片 6克，紅參 15 克，炒白朮 15 克，乾薑 10 克，炙甘草 6 克)3 劑前往探視。症見:患者神疲乏力，心慌胸悶加重，汗出涔涔，舌脈同前，心率 36 次/分。筆者急取方中紅參 30 克隔水蒸 20 分鐘，並讓病人隨即服下，葯後病人自覺方葯可口，心慌氣短漸平，全身有暖意，半小時後查心率 42 次/分，脈搏轉有力。由於患者對筆者失去信心，不願再接受治療，故勸其前往醫院全面檢查明確診斷後再行治療，並建議平常多服紅參(隔水蒸)。

四診:一年後寒假患者前來複診，訴說上半年間斷服用紅參後病情穩定，體力好轉明顯，後逢農忙勞累後胸悶心慌重現，因下半年未再服紅參病情加重，複診時胸悶心慌不能自主，舌脈同前，筆者隨即處方:紅參 15 克，炒白朮 30克，乾薑 10克，炙甘草 10 克，水煎服，日一劑。3 劑葯後患者胸悶心慌漸平，後一直以本方調補，隨訪至今病情穩定，患者可生活自理，稍做農活而不累。

按:該患者以胸悶心悸為主，考慮按照「胸痹」進行辨治，初診時見其伴有夜間不能平卧，舌苔白膩，胃口差，立刻想到「胸痹不得卧，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之」 ，同時動輒汗出， 出汗後全身發涼，脈浮緩是桂枝湯證，心慌、汗出是龍骨牡蠣證，因此合方治療。不料葯後患者極度難受，說明方證不對應。二診時見其舌苔轉白厚膩，很顯然是痰濁證，考慮運用二陳湯、平胃散化痰除濕為治，然亦非的對之方。後經老師點撥後方才恍然大悟，原來條文中早就明言「胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人蔘湯亦主之」 ，胸痹病有兩種方證類型，偏實證的為枳實薤白桂枝湯證，而偏虛證的則為人蔘湯證。 「察色按脈，先別陰陽」 ，患者神情萎頓，氣短乏力，動輒汗出，均是一派氣虛表現，是陰證，其舌苔厚膩是中陽不振，無力運化水濕所致，並非以痰濁內阻為主要矛盾，治療時急當大補元氣，而不能誤投消導妄施攻伐以再耗元氣，對理氣耗氣之葯尤須慎用。患者服獨參湯及人蔘湯後病情穩定說明葯證、方證對應。回顧反思，按照《傷寒雜病論》用藥範例，人蔘多用於汗吐下之後的乾枯瘦癟、氣陰大傷狀態，吉益東洞《葯征》亦謂人蔘「主治心下痞堅、痞硬、支結也，旁治不食、嘔吐、喜唾、心痛、腹痛、煩悸」 ，而該患者汗出較多，容易心慌，食欲不振，氣短乏力，實質就是人蔘葯證。另外，通過本案誤治，筆者悟出湯藥的口感是判斷方證對應與否的重要參考，如若湯藥口感較好，多提示方證對應，如若葯後口感極差，則多提示方證不對應，甚至變證百出，本案即是明訓。

通過對本案的反思，筆者深深體會到，臨證診察之際一定要細緻入微，仔細查找診斷疾病的蛛絲馬跡，反覆推敲使用方葯的客觀證據，有是證方用是方，無是證則去是葯，千萬不能「一葉蔽目不見泰山」 ，如此才能做到方證對應、葯證切合，才能絲絲入扣以提高臨床療效。另外，廣博涉獵研究疾病，嚴格做好葯後隨訪，反覆觀察總結葯後效應也不容忽視。

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