阜外醫院病例：31歲男士頭痛、視物不清，血壓超200 mmHg

近期，阜外醫院馬文君等報告了一例相對少見的繼發性高血壓病例。

31歲的男性患者，最初因自覺頭暈、頭痛、視物不清就診，測血壓207/170 mmHg，B超提示右腎萎縮，實質厚薄不均，左腎大致正常，雙腎動脈未見異常。

查血鉀3.2 mmol/L，懷疑原發性醛固酮增多症，故予螺內酯40 mg，tid，血壓控制不滿意（150/110 mmHg），後改服尼地平8 mg，qd，血壓仍處於140/100 mmHg。

在阜外醫院收住院後，查體：血壓120/90 mmHg，雙上肢和雙下肢動脈搏動對稱。心率87次/min，律齊，未聞及心臟或血管雜音。腹部查體未見明顯異常。

繼續貝尼地平8mg，qd 降壓治療，查24 h 動脈血壓全天平均血壓130/90 mmHg，白天平均血壓134/93 mmHg，夜間平均血壓116/82 mmHg。

CT提示右腎動脈遠端瘤樣擴張，擴張遠端管腔明顯狹窄，右髂總動脈及髂內動脈瘤樣擴張，左髂總動脈局限性夾層（或潰瘍）形成，右腎外形縮小，皮質不規則變薄，左側腎上腺結合部飽滿。

腎小球濾過率（GFR）顯像提示，左腎攝取及清除功能正常，右腎縮小，雙腎GFR 減低。

血管造影提示右腎動脈遠段狹窄80%，狹窄長度10 mm，狹窄近段動脈瘤形成。左髂動脈中遠段夾層形成，右髂總動脈全程瘤樣擴張。

查血皮質醇節律正常，小劑量地塞米松抑制試驗陰性；血醛固酮、兒茶酚胺、尿苄腎上腺素，苄去甲腎上腺素、血沉、C 反應蛋白、肌酐、血鉀均無明顯異常。立位血漿腎素62.3 μIU/ml，明顯增高。

綜合病史和上述檢查結果，考慮纖維肌性發育不良（FMD）同時累及右腎動脈和雙側髂動脈，遂行右腎動脈遠段球囊擴張術，於左髂總動脈中遠段置入一枚支架。術後停用降壓藥物，複查24 h 動脈血壓全天平均血壓125/87 mmHg，白天平均血壓130/90 mmHg，夜間平均血壓111/70 mmHg。

馬文君等指出，FMD 是常見的先天性血管畸形，是一種非動脈粥樣硬化性、非炎症性動脈壁結構性疾病, 常累及腎動脈和頸內動脈, 也可累及幾乎全身血管床, 在極少數病例, 還發現累及靜脈系統。

本例患者為年輕男性，無下肢缺血癥狀，造影檢查提示右腎動脈、雙側髂動脈受累，且在同一病例中同時具備狹窄、瘤樣擴張、動脈夾層三種病變形式，較為罕見。

作者提醒到，該患者既往因雙腎動脈超聲提示未見狹窄而誤診，由此應注意雙腎動脈超聲對腎動脈遠端病變檢出率低。雙側腎臟大小不等，高度懷疑腎血管病變時，首選腎動脈CT 檢查。

該患者還因長期低血鉀，被誤診為原發性醛固酮增多症，給予螺內酯治療效果不佳。該例患者立位血漿腎素明顯增高，為腎動脈狹窄後引起的繼發性醛固酮增多。

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