全麻上、下腹部手術對呼吸的影響

梁慶偉，解放軍306醫院，麻醉科

近年來，全身麻醉隨著理論和技術的日益完善，已被廣泛應用於各種腹部手術。但全麻是較諸其它麻醉影響病人的生理狀態最顯著者，特別是對呼吸系統的影響更為明顯，這種對呼吸的影響，常常延續到術後，表現為不同程度的低氧血症或二氧化碳瀦留等併發症。全麻腹部手術後，不同部位的手術對呼吸所造成的影響程度不同。身麻醉下的胸廓、肋骨架內徑的縮小，以及中心血容量的增高（約300ml）等都可使胸腔容量縮小，導致胸肺順應性降低。這種影響雖然會隨手術的完成、麻醉的消退而解除，但呼吸功能卻需要在術後比較長的時間內才能恢復。另外術後腹腔的膈下積液、膈下感染，會引起膈肌痙攣。術後胃腸賬氣、胃瀦留、胃擴張，致腹內壓增高，膈肌上升，都會導致肺活量下降，引起限制性肺功能障礙。從表1測定的VC看，上腹部比下腹部手術有明顯的下降（P<0.05）。

切口疼痛。上腹部手術切口位置高，接近胸部，隨著術後麻醉的消退，切口疼痛感會越來越來明顯，患者由此懼怕深呼吸和咳嗽，只能作淺而快的呼吸，且不能及時將氣管分泌物咳出，而影響有效呼吸。另外，疼痛可引起骨骼肌反射性緊張，導致胸肺順應性下降，肺通氣不足，產生低氧血症。從表1看，上腹部比下腹部手術SaO2有明顯的降低，雖然絕對值不是很低，但不加以重視，必然影響呼吸生理功能。

神經反射刺激。手術操作時，牽拉、損傷、壓迫上腹部相關神經，反射性刺激肋間神經、膈肌神經以及其它輔助呼吸肌的支配神經，使胸廓、肋骨架內徑縮小。加之全麻手術抑制迷走神經興奮，從而抑制了呼吸中樞與肺臟之間正常的反射傳導。雖然在術中，可以通過麻醉師的輔助呼吸，保證維持正常的呼吸功能，但術後仍可表現為神經功能紊亂引起的肺功能減退。

肺動脈壓增高。上腹部手術時，由於內臟血管收縮，引起中心血容量的增加，上腹部術後肺動脈壓可有增高，可增高達70%之多，同時，肺靜脈壓亦可增高，引起肺血流的再分布，使肺血液較多地分布於（通氣功能較差的）肺上葉部分，從而形成較明顯的分流，這可能是上腹部手術後肺功能紊亂的主要原因之一。存在不同程度的通氣功能障礙，由於全麻刺激呼吸道分泌物增多，可引起部分阻塞性肺通氣功能障礙，二組FVC都有明顯下降，因此，全麻下腹部手術對呼吸也會造成一定的影響。

對策應加強術前知識宣教。預防交叉感染,增加營養，提高對手術的耐受力。勸告患者術前術後戒煙，以減少對呼吸道的刺激。術前進食易消化、少刺激的食物，按要求做好術前禁食及胃腸準備工作，預防術後腹脹、嘔吐。

呼吸功能鍛煉。對上腹部大手術患者，要有針對性的制定呼吸功能鍛煉計劃，以便術前、特別是術後能學會和應用，減少術後併發症。呼吸功能鍛煉包括：1）深呼吸運動。鼓勵患者在術前一周練習慢而深的吸氣，在呼氣末停滯1-2S後緩慢地呼氣，每日2-3次，每次10分鐘，每分鐘8-12次。2）有效咳嗽訓練。教會患者先作深吸氣後關閉聲門，爾後胸腹肌驟然收縮，將氣衝出呼吸道。3）束腹胸式呼吸訓練。使用腹帶綁住病人腹部，鬆緊適宜，以製造術後生理狀態，加強患者有效的胸式呼吸，以代償因術後切口疼痛引起的低效腹式呼吸。

術後加強術後生命體征監測。術後六小時內，因患者尚未完全清醒，要密切觀察患者自主呼吸的恢復情況，包括呼吸頻率、節率、幅度、肺部羅音。一般全麻上腹部大手術後，48小時內持續心電監護、血氧飽和度監測，定時測定動脈血氣分析，並觀察中心靜脈壓的變化，避免加重心肺負荷。促進術後呼吸功能恢復。回病房後，及時給予氧氣吸入，一般患者清醒後，就給予低半卧位，使橫膈下降，有利於肺部膨脹。

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