抗精神病藥物的代謝風險——精神科醫生須知

對於服用抗精神病藥物的患者來說，代謝不良反應往往會讓患者雪上加霜，比如糖代謝異常、脂質異常和體重增加。這些代謝不良反應可能發生在任何患者之間，特別是兒童和青少年，初次接觸藥物的患者以及首發精神分裂症患者。與抗精神病藥物使用相關的葡萄糖代謝改變包括高血糖症、2型糖尿病或糖尿病酮酸中毒和昏迷，而脂質異常則包括高膽固醇血症、高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白膽固醇水平。

儘管存在不同程度的代謝參數變化風險，但最重要的是，與安慰劑相比，幾乎所有抗精神病藥物都存在更顯著的臨床體重增加風險（比基線體重≥7%）[1]。抗精神病藥物並非導致代謝不良作用的唯一因素，還包括嚴重精神疾病的患者存在生活方式改變以及接受的臨床護理有限等因素。

總的來說，這些影響更為令人擔憂，因為它們是代謝綜合征的組成部分，而精神疾病患者的2型糖尿病的發病風險和冠心病的死亡率都顯著高於非精神疾病患者，約為6倍[1,2]。儘管存在這些風險，但精神疾患通常接受的治療有限。在某些情況下，精神科醫生可能是唯一管理精神病患者的臨床醫生，因此，當使用抗精神病藥物時，醫生還需監測代謝參數。此外，可能需要與包括藥劑師在內的其他臨床醫護人員進行協商，以優化這些代謝參數的監測和管理。

（點擊看大圖）

在獲得基線代謝參數後，成年人和兒科患者監測代謝參數的頻率（表 1）

重要的是，要認識到與治療不依從性相關的身體和心理不良反應。了解每種抗精神病藥物的代謝風險之間的差異可能有助於臨床醫生指導藥物選擇，從而可以適當評估風險與益處，並可以最大限度地減少治療不依從性。需要注意的是，沒有一種機制可以解釋抗精神病葯的任何代謝作用。組胺、5-羥色胺，多巴胺和毒蕈鹼受體以及其他幾種受體被認為在這些不良反應中起作用。脂質異常可以與體重增加無關，改為具有較低代謝風險的抗精神病藥物可能不會導致體重減輕。基於成年人的證據，表2比較了各種抗精神病藥物中代謝異常。雖然可用數據有限，但在選擇藥物時，可為臨床醫生提供指導。

（點擊看大圖）

成人的抗精神病藥物和代謝異常風險（表 2）

由上表可知，非典型抗精神藥物中的魯拉西酮、阿立哌唑和齊拉西酮以及典型抗精神病藥物中的氟奮乃靜和奮乃靜具有較低的代謝風險，而氯氮平和奧氮平的代謝風險較高。

雖然已有很多研究分析非典型抗精神病藥物的代謝作用，但在監測具有相同作用的典型抗精神病藥物時仍然存在爭議。Leucht及其同事進行了薈萃分析，證明了消除二分法在典型和非典型抗精神病藥物潛在體重增加方面的需求[3]。一項研究發現，如果用氯丙嗪（低效典型抗精神病葯）治療患者，體重增加的風險大於喹硫平，幾乎與氯氮平相似。

Bak及其同事強調了氟哌啶醇顯著增加體重，尤其是長期治療。然而，許多已發布的監測指南僅專註於非典型抗精神病葯，並沒有明確提及監測典型抗精神病葯[4]。

根據現有的針對典型抗精神病藥物的指南，有可能導致負面的患者結局。由於患有嚴重精神疾病的患者過早死亡或代謝併發症的風險增加，以及普遍缺乏醫療護理，因此監測典型的和非典型的抗精神病藥物的代謝風險是明智的。然而，應根據患者自身和使用的具體抗精神病藥物來考慮成本效益。

抗精神病藥物監測不足的原因很多，其中包括沒有堅持檢測相關指南，缺乏對患者/護理人員的教育，以及實驗室檢測不便等。儘管常規代謝監測有這些限制，但還可以通過以下幾方面克服這些障礙。例如，讓患者或監護人參與自我管理策略；確保患者家中有測量血糖和血壓的儀器；在隨訪過程中了解患者的監測指標，並與患者或監護人進行溝通，提高患者依從性。

最後，當實驗室參數異常時，無論是分享結果還是制定管理計劃（即推薦藥物治療以減輕風險），與初級保健提供者和/或藥劑師密切合作很有必要。更具體地說，針對患有精神病性複發風險的抗精神病藥物使用患者，當存在異常脂質參數時，要基於個體的心臟風險，根據2013年美國心臟病學會/美國心臟協會指導原則，可以考慮他汀類藥物。

圖片來源：網路

參考文獻

1. De Hert M,Detraux J, van Winkel R, et al. Metabolic and cardiovascular adverse effects associated with antipsychotic drugs. Nat Rev Endocrinol. 2011;8:114-126.

2. American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists, North American Association for the Study of Obesity. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity anddiabetes. Diabetes Care. 2004;27:596-601.

3. Leucht S, Cipriani A, Spineli L, et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis.Lancet. 2013;382:951-962.

4. Bak M, Fransen A, Janssen J, et al. Almost all antipsychotics result in weight gain: ameta-analysis. PLoS One. 2014; 9:e94112.