BMJ刊文：治療退變性膝關節病，關節鏡手術不優於運動治療

關節鏡手術治療退變性膝關節疾病的作用有多大？英國醫學雜誌（BMJ）5月份發表的一篇文章中，研究者根據最新的循證醫學證據對此問題作出臨床推薦：對於治療退變性半月板撕裂，關節鏡手術不優於運動治療，由此不推薦關節鏡手術治療退變性膝關節病。那麼，我們該如何看待這個觀點呢？

BMJ原文編譯

用關節鏡治膝骨關節炎 可能得不償失

目前大約25%的50歲以上人群因退變性膝關節病而遭受膝關節疼痛。治療選項包括：觀察等待、（肥胖者）減重、物理治療、運動治療、口服或外用止痛藥物、關節腔內注射藥物、關節鏡手術、截骨手術及關節置換手術。對於某一具體患者，以上治療的最佳選擇及組合方式並不十分明確。

關節置換是唯一有確定意義的治療方式，但只適用於嚴重骨關節病且保守治療無效的患者。有些學者認為關節鏡手術：包括對關節內軟骨碎屑的沖洗，半月板部分切除術移除損傷的半月板等操作有助於緩解疼痛及改善功能。目前各大指南總體上不支持將關節鏡手術應用於有骨關節炎影像學表現的患者，而對並存膝骨關節炎其他相關病症患者（如合并半月板損傷，有機械癥狀等）的推薦較為模糊且缺乏統一。

退變性膝關節病患者的關節鏡手術治療，在有數據統計的國家，是最常見的手術操作。僅在美國，退變性骨關節炎接受關節鏡手術操作消耗約30億美元的醫療費用。另外在一些半月板撕裂患者、有機械癥狀的患者、癥狀突然加重的患者在接受手術之後癥狀確有改善。很多患者在接受種種保守治療失敗後，當看到關節鏡手術這一選擇之後，往往會對關節鏡手術抱有相當大的希望。實際上，這部分患者接受關節鏡手術之後癥狀改善可能緣於自然病程的變化共同開展的治療以及安慰劑效應。

證 據

指南專家工作組根據兩篇比較關節鏡手術及保守治療的系統綜述作出推薦。兩篇綜述分別納入了13篇隨機試驗（入組1668患者，主要考察結果指標的改善）以及12篇觀察性研究（入組180萬患者，考察併發症）。專家團以疼痛、膝關節功能及生活質量作為三項主要指標。最終專家團確信，關節鏡手術不能讓患者獲得長期的疼痛減輕及功能改善。15%的患者在接受關節鏡手術之後3個月，獲得了少量或極少量的癥狀改善，但這一改善並不能維持至術後1年。而有很多患者，在不接受關節鏡手術的情況下，同樣可以獲得疼痛減輕及功能改善。從併發症角度考慮，關節鏡手術雖併發症率低，不過一旦發生將會對患者生活產生嚴重影響。

專家工作組確信，這一推薦適用於幾乎所有的退變性骨關節炎患者，包括有機械癥狀的患者，無論其輕重。需要指出的是，以上推薦可能不適用於膝關節交鎖患者、年輕運動損傷患者及創傷患者。

實 際 情 況

退變性膝關節病的癥狀呈慢性進展，有可能急性加重。總體而言，患者就診後癥狀通常會有所改善。能夠推遲關節置換手術是患者所希望看到的。關節鏡術後的恢復通常需要2~6周，這段時間患者可能會感到疼痛、腫脹、活動受限。大多數病人在術後1周需要拐杖，在恢復周期中，開車以及稍劇烈的體力活動也很受限制。

研究者之所以不推薦應用關節鏡手術治療退變性膝關節病，主要是因為儘管在短期內，關節鏡手術可以讓患者疼痛減輕、功能改善；但這些獲益並不能維持到術後1年的時間。而不接受關節鏡手術可免去遭受術後功能受限及某些少見而嚴重併發症的可能。從衛生經濟學的角度考慮，以上推薦將幫助政策制定者節省大筆醫療資金及資源。

專 家 點 評

要嚴格把控膝骨關節炎關節鏡手術適應證

對於這篇文章，我們必須認真地、客觀地、用心地去閱讀和思考。

骨關節炎患者關節鏡手術到底是否有效，這個問題已經爭論了許多年，不同的文獻得出不同的結論，其中的影響因素其實非常混雜。誠然，現有的大部分指南經過循證醫學的考量都不推薦關節鏡手術用於骨關節炎的治療，但作為一種骨關節炎的治療手段卻在全世界範圍內一直客觀存在著，這本身也許是對這個問題的最好回答。

衡量一種治療方法是否有效受許多因素制約。從患者角度來說，合適的適應證非常重要，包括年齡、體重指數、合并症、骨關節炎的嚴重程度、對保守治療的反應以及耐受程度等等，當然對於一個較嚴重的膝關節畸形、X線片上內側或其他間隙幾乎消失且邊緣大量骨贅形成的病例，可以預測關節鏡不會有什麼效果。從醫生角度來說，要理解關節鏡更是一種微創的手段和途徑，具體到骨關節炎的治療可不僅僅是關節腔的沖洗那麼簡單，包括炎性增生充血的滑膜清理、沖洗降低炎症介質濃度、軟骨損傷相關的清理或修復術、某些合并半月板撕裂的處理、髁間窩撞擊的打磨成形術、去除機械性交鎖病變、髕骨關節軌跡微調整以及髕骨去神經支配等各種操作技術的組合。從醫患關係角度來說，術前需要和患者充分溝通，了解其既往治療史、日常生活和運動狀態、對術後關節功能的要求和期望等等，從而和患者共同做出現有條件下最合理而不一定是最理想的選擇。只有注意到以上問題，關節鏡手術效果才可能既良好又相對持久。

當然，上述分析似乎會讓人感覺可能是出自「關節鏡微創」醫生的觀點，但事實上我們更想強調的是關節鏡適應證的選擇應該合理而謹慎，把它作為骨關節炎綜合治療的其中一個手段或者補充。同時，我們還應該清醒地認識到無創性治療的作用和價值，尤其是在我國尚未得到充分認識、尚未規範化應用、尚未廣泛普及的骨關節炎運動療法。

所以，從文章中我們應該讀出的中心思想在於更加嚴控關節鏡手術的適應證，要在治療的非創傷性、安全性、持久性和經濟性方面下功夫。

（文/北京協和醫院外科學系副主任骨科主任醫師 林進）

運動治療不該被長期忽視

這篇文章從數據上表明關節鏡治療骨性關節炎沒有以前描述得那麼強大，但這一技術也並非不可取。不斷革新後，還是有相當多的患者需要接受關節鏡治療的。

對於骨性關節炎患者來說，有些病人由於關節磨損，導致走路出現問題，半月板撕裂，是否一定需要關節鏡？需要反思！需要嚴格掌握適應證。

實際上，多數骨關節炎患者並不需要服藥，需要手術的更是少數。而有一種治療長期被我們所忽視，那就是運動治療。正如上文中所提到的，「對於治療退變性半月板撕裂，關節鏡手術不優於運動治療。」

運動治療指的是以保持機體正常的骨骼肌肉功能以及為減輕疾病或傷病所導致的疼痛為目標的，有治療意義的運動處方。研究證實，運動治療安全、有效，且費用低廉。對中重度骨關節炎患者來說，運動、減重、教育等方法可以令大多數人推遲手術。

目前，運動療法在世界範圍內仍處於推廣階段。美國、加拿大、澳大利亞等國以及歐洲國家已有20餘個骨關節炎運動鍛煉的指南。但在我國，運動鍛煉在骨關節炎防治中的應用很有限，很多人包括部分醫生對骨關節炎運動療法的認識遠遠不夠。

總之，無論是關節鏡治療還是運動治療，對於醫生來說，最核心的就是用最小的創傷給予病人最大限度的療效。（文/北京大學人民醫院關節病診療研究中心主任 林劍浩）

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！