十問十答：尿路感染診斷與治療

尿路感染（UTI）臨床中最常遇到的感染性疾病之一。美國 2014 年 CDC 報告顯示住院患者 UTI 治療中抗生素應用比例高於 39%。UTI 的準確診斷和治療顯的尤其重要。但是，由於其在臨床中的多發和抗生素的濫用，使得 UTI 的準確診斷和治療往往被忽視。本文分享 Lucas 等發表在 2016 年 J Emerg Med 雜誌上的臨床中關於 UTI 最常遇到的十大疑問。希望對大家的臨床工作有幫助。

疑問一：尿液渾濁及氣味異常，診斷為 UTI？

1. 女性患者單純尿液渾濁不可診斷為 UTI。

2. 尿管導尿的患者，尿液腐敗性氣味不能診斷 UTI。

結論：單純尿液顏色、清澈度及氣味異常不可以診斷為 UTI 及開始抗生素治療。

疑問二：單純尿檢細菌陽性（顯微鏡下細菌陽性或尿培養陽性），診斷為 UTI？

1. UTI 不是實驗室診斷，所以診斷 UTI 首先考慮臨床癥狀。

2. 尿細菌計數陽性不可以做為無癥狀患者的治療依據。

結論：單純尿檢細菌陽性不是診斷 UTI 的依據。可能的原因為標本污染或者無癥狀性菌尿。

疑問三：患者尿檢>5 個上皮細胞/低倍鏡和尿培養陽性。由於患者尿培養陽性，是否可以不考慮尿檢上皮細胞，診斷為 UTI？

結論：尿液中上皮細胞數>5 個上皮細胞/低倍鏡，考慮標本污染，需要重新收集標本或者行導尿留取標本。

疑問四：尿液白細胞脂酶（leukocyte Esterase，LE）陽性，患者需尿培養，診斷為 UTI 及抗生素治療？

1. 試紙法 LE 實驗對膿尿有較高的特異度和靈敏度。單純 LE 陽性不可以診斷為 UTI。無癥狀的 LE 陽性可能為無癥狀性菌尿，不是抗生素治療指證。

2. LE 陰性，存在 UTI 癥狀的患者，仍需做尿培養。並且，進行尿道炎、陰道炎及性傳播疾病檢查。

結論：單穿 LE 陽性不可以做為 UTI 診斷的依據及開始抗生素治療。

疑問五：患者尿液呈現膿尿，診斷為 UTI？

1. 白細胞減少患者，尿白細胞計數少。存在 UTI 癥狀時，即使尿白細胞不增高，也應進行尿液培養檢查。

2. 尿白細胞計數 6~10 個/mL 時，要考慮患者是否有少尿或無尿等尿液濃縮。單純依靠尿白細胞計數>5 個/高倍鏡診斷 UTI 時，過度治療率高達 44%。白細胞也會見於血尿的標本中。

3. 急性腎衰竭、性傳播疾病或者非感染性膀胱炎等均可出現膿尿。

結論：單純尿液白細胞計數不可以診斷 UTI。

疑問六：尿液亞硝酸鹽（NIT）陽性，診斷為 UTI？

1. 尿液 NIT 陽性高度提示細菌感染。但是，單純尿 NTI 陽性無臨床癥狀，不可以診斷為 UTI。

2. 尿液 LE 和 NIT 陰性可以大部分排除 UTI。

3. 尿 LE 和 NIT 陽性患者中，菌尿的敏感度為 48%，特意度為 93%。診斷 UTI 仍需相應的臨床癥狀。

結論：單純尿液 NIT 陽性不可以診斷為 UTI 及抗生素治療。

疑問七：導尿的尿標本發現細菌，診斷為 UTI？

1. 98% 的長期導尿的患者存在菌尿，77% 為多種細菌。患者發生菌尿的平均時長為導尿後 1.8 周。

2. 長期導尿患者的膿尿和菌尿伴隨相應癥狀時，應給予抗生素治療。單純膿尿和菌尿不是抗生素治療的指征。

3. 長期尿尿患者的抗生素治療可以延緩菌尿的發生，但也會導致耐藥性的產生。泌尿科醫生評估患者預防性用藥受益大於危害時，可以給予患者短期的（2 周以內）的預防性抗生素治療。

結論：長期導尿患者出現菌尿時，需要結合臨床癥狀診斷為 UTI。

疑問八：可能進展為 UTI 的菌尿患者需進行抗生素治療？

1. 老年非導尿患者菌尿比例：男性 15%~49%，女性 25%~50%。並且此比例隨年齡增加而增加。

2. 無癥狀性菌尿患者多於癥狀性菌尿患者。

3. 無癥狀性菌尿與腎盂腎炎、膿毒血症、腎衰竭及高血壓等無關。

4. 濫用抗生素會導致細菌耐葯及其它副作用。

5. 一般人群中，單純尿 LE 陽性、NIT 陽性或者膿尿不是抗生素治療的指征。孕婦或者性泌尿系有創性檢查及治療的患者，應給予抗生素治療。

6. 近期證據表明：複發性 UTI 的年輕女性患者，菌尿可以預防將來由其它類型細菌感染導致的 UTI。

結論：單純菌尿不可診斷 UTI。抗生素治療不應給予無癥狀患者。

疑問九：老年患者的跌倒和急性精神狀態的改變常由於 UTI 導致？

1. 老年菌尿或者膿尿患者發生急性精神狀態改變，如果未給予抗生素治療時，24-48 小時後明顯改善，應考慮其它引起精神狀態改變的原因。

2. 非導尿老年患者的急性精神狀態改變常與 UTI 的菌尿和膿尿相關。但是，也可存在其它導致精神改變的因素，應注意鑒別。

3. 跌倒不伴局部尿路癥狀的患者，考慮跌倒與菌尿和膿尿無關。

4. 伴痴呆或導尿的老年患者，菌尿的發生率較高。

疑問十：尿液中出現真菌或酵母菌，診斷為真菌性 UTI 並給予治療？

1. 治療非白細胞減少的導尿患者的無癥狀真菌尿是無臨床意義。

2. 治療真菌尿應首先替換或去除尿路中的置入物（如尿管）。

3. 除了移植受體，免疫抑制治療患者或較高系統真菌感染可能的患者，真菌尿很少引起系統併發症。

4. 尿液真菌分離可以區分陰道或者外部真菌污染。如果患者存在明顯癥狀並且排除標本污染，應給予抗真菌治療。

編輯：於昉

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