名醫臨證實踐錄：我這樣使用龍膽瀉肝湯

小編導讀

龍膽瀉肝湯，具有清臟腑熱，清瀉肝膽實火，清利肝經濕熱之功效。該方臨床應用廣泛，但萬變不離其宗，只要緊緊抓住肝膽濕熱的本質，臨證使用就會得心應手，效如桴鼓。

關於龍膽瀉肝湯的方解有很多，我認為《醫宗金鑒》的方解比較貼切，切合臨床的使用。其云：「脅痛口苦，耳聾耳腫，乃膽經之為病也；筋痿陰濕，熱癢陰腫，白濁溲血，乃肝經之為病也。故用龍膽草瀉肝膽之火，以柴胡為肝使，以甘草緩肝急．佐以芩、梔、通、澤、車前輩大利前陰，使諸濕熱有所從出也。然皆瀉肝之品，若使病盡去，恐肝亦傷矣，故又加當歸、生地補血以養肝。蓋肝為藏血之臟，補血即所以補肝也。而妙在瀉肝之劑，反作補肝之葯，寓有戰勝撫綏之義矣。」

這個方解指出了本方治療的主症：脅痛、口苦、耳聾、耳腫、筋痿、陰濕、熱癢、陰腫、白濁、溲血，同時指出了方中各葯的作用，按此方解用於臨床，效果確實不錯。《方劑學》認為其用於肝膽實火上炎證和肝膽濕熱下注證，是對上述方解的總結而已。

病案1

1999年6月底，我研究生畢業，我大舅（當時年齡是39歲）來我家裡。他身高180cm，體重90kg，身材魁梧，他說他頭暈、頭痛，當時血壓170/100mmHg，伴小便黃，大便不暢，睡眠不佳，舌苔黃膩，脈弦數有力。

處方：龍膽瀉肝湯（去木通）加連翹9g，生牡蠣30g（先煎），生龍骨30g（先煎）。7劑，水煎服。

用藥後他打電話說頭暈、頭痛均消失，睡眠好，大便暢，血壓120/70mmHg。繼續服7劑。之後血壓一直都正常。

【體會】現在我們的生活水平提高了，進食的肉食、油、脂及甜食較以前增加許多，中醫學認為這是「肥甘厚味」，容易產生濕熱，故臨床常見到有濕熱的患者。我大舅頭暈、頭痛，舌苔黃膩，脈弦數有力，身體壯實，從四診合參進行分析，他有肝膽濕熱，故用龍膽瀉肝湯治療高血壓，用之有效。用麻黃湯加止痙散可以治療高血壓，我在臨床上也曾經用涼膈散治療過高血壓，這些方法治療高血壓都有效，重要的是要辨證論治。

病案2

龔某妻子，36歲。自訴最近自覺鼻癢、流鼻涕、打噴嚏、眼角內側癢。晚上鼻塞，張口呼吸。到內蒙古醫院檢查被診斷為過敏性鼻炎。她屬於季節性發病，一到秋季就發病，舌苔黃膩，脈弦數。

處方：龍膽瀉肝湯加升降散加減：蟬蛻6g，僵蠶10g，大黃6g（後下），連翹20g，薄荷2g（後下），黃芩9g，川芎9g，白芷9g，防風12g，荊芥12g，龍膽草6g。3劑，水煎服。

服3劑後癥狀完全消失。

病案3

趙某，女，45歲。2011年12月中旬就診，自訴最近1個月下體瘙癢，白帶較黃。曾就診於某三甲醫院婦科，給予外用的潔爾陰洗劑，外洗後癥狀緩解不少，但停葯下體又瘙癢，自覺心煩，睡眠不佳，舌紅苔黃膩，脈弦數有力。

處方：龍膽瀉肝湯加減：炒梔子6g，黃芩9g，北柴胡15g，車前草20g，當歸15g，生地黃30g，龍膽草6g，鬱金9g。5劑，水煎服。

用後她打電話告訴我下體已經不瘙癢了，並且白帶正常。

【體會】龍膽瀉肝湯是治療陰癢的特效方，臨床用後效果顯著。後來我學習《景岳全書》的時候，看見其中有關於「陰癢」的論述，原文如下：「婦人陰癢者，必有陰蟲。微則癢，甚則痛，或為膿水淋瀝，多由濕熱所化，名曰慝。內宜清肝火，以龍膽瀉肝湯及加味逍遙散主之……」這段論述對臨床辨證和治療非常實用，參考價值極大。最近又看到有位中醫用一貫煎治療1例陰癢3年的患者，使其痊癒，我發現「陰癢」應該在辨證肝經的基礎上分虛實，這樣治療起來思路更多些，也更加全面。

病案4

處方：龍膽瀉肝湯加減：茵陳30g，炒梔子6g，大黃5g，龍膽草6g，黃芩9g，北柴胡6g，生地黃15g，車前草9g，澤蘭9g，當歸9g，淡豆豉9g，陳皮6g，法半夏9g，茯苓9g，醋雞內金9g，焦神曲9g，焦麥芽6g。7劑，水煎服。

【體會】陽痿為臨床中醫男科常見病，前人認為這樣的患者多是腎陽不足。這個患者患病後在家中服用補腎藥效果不佳，而來醫院就診。我在臨床上常常遇到這樣的年輕患者，以肝氣鬱結、肝經濕熱多見。現在年輕人生活節奏快，壓力大，多食高熱量、高蛋白的食物，中醫學認為多食肥甘厚味，且肝氣不舒，容易出現肝經濕熱，濕熱下注於陰部，則不起矣。如有肝經濕熱者龍膽瀉肝湯可用，無肝經濕熱只是肝氣鬱結者丹梔逍遙丸或者四逆散可選。這個患者出汗有「尤以頭面及頸部多汗，而四肢和軀幹無汗」這樣的特點，《傷寒論》中茵陳蒿湯的條文曰：「陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。」故在龍膽瀉肝湯的基礎上加入茵陳蒿湯。另外，條文中有「但頭汗出，身無汗，劑頸而還」的論述，我在臨床上發現這是濕熱患者出汗的典型特點，請大家在臨床上觀察。

病案5

孫某，男，19歲，2013年1月23日就診。患者自訴最近1周睡覺的時候全身出汗，醒後減少，尤其以頭頸部和背部為多，伴睡眠差，乏力，每天感覺沒精神，小便黃有味，大便正常，舌苔黃膩，脈弦而有力，右寸脈尤大。患者身體健壯，最近因為家庭瑣事和姐姐生氣後出現上述癥狀，考慮為肝經濕熱復夾有食積。

處方：龍膽瀉肝湯加減：炒梔子6g，黃芩9g，北柴胡15g，車前草20g，當歸9g，澤瀉9g，龍膽草6g，陳皮9g，法半夏9g，茯苓15g，淡豆豉3g，黃連3g，檳榔6g，廣藿香3g，紫蘇葉3g，炒萊菔子9g，醋雞內金20g，焦神曲20g，焦麥芽20g，醋延胡索20g，醋三棱20g。7劑，水煎服。

二診： 2013年1月30日就診，自訴出汗明顯減少，人有精神，自覺身體有力量，睡眠好，小便不黃，舌苔仍黃膩，但較第一次就診時減少，脈弦有力，右寸大。自訴昨日幫人搬家後，腰部疼痛。上方加入川牛膝90g，7劑。

後他打電話告訴我已經沒有上述臨床癥狀了。

【體會】中醫學認為，寐中汗出，醒來自止者，是謂「盜汗」；《臨證指南醫案·汗》謂「陽虛自汗，治宜補氣以衛外；陰虛盜汗，治當補陰以營內」。傳統上中醫學認為盜汗是因為陰虛，如果從這個思路入手治療這個患者必誤無疑。古人云「盡信書不如不讀書」，臨床治療應該根據四診合參的結果進行辨證，再參考古人的經驗，否則就是刻舟求劍了。臨床治療應該靈活運用古人經驗，不可刻板。這個患者起病原因是生氣，結合睡眠差，乏力，小便黃有味，大便正常，舌苔黃膩，脈弦而有力，右寸脈尤大，可辨證為肝經濕熱，用藥後效果如期。二診汗出癥狀改善，增加了腰痛的癥狀，故加入川牛膝90g，以強腰膝、活血化瘀。我常用牛膝60～90g治療腰部疼痛，尤其是外傷後的腰部疼痛，效果較佳。

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