骨質疏鬆：擴大治療指征會導致過度診療

美國的男性骨質疏鬆性骨折（Osteoporotic Fractures in Men，MrOS）研究顯示，經WHO定義的骨質疏鬆標準診斷出的男性患者在未來10年內發生骨折的風險最高，他們最有可能從預防性治療中獲益。而擴大治療指征所納入的超出上述群體的部分，由於他們發生骨折的可能性並不高，治療益處並不明確，所以只會導致過度診斷和過度治療。

骨折大多發生於骨密度低的部位，50歲以上者骨折風險增加，這被認為與骨質疏鬆有關。然而，對男性而言，如何確定哪些人需要用藥物預防骨折發生尚不明確，因為相比於女性，診斷男性骨質疏鬆的骨密度臨界值並不清楚。

WHO認可的男性骨質疏鬆的診斷標準與女性的相同，都是基於股骨頸的骨密度得出。目前，還有另一種美國國家骨質疏鬆基金會（National Osteoporosis Foundation，NOF）認可的診斷標準，得到了美國數個專業社團的推薦，這一標準不只限於股骨頸的骨密度，還把全髖關節及腰椎骨密度的降低都納入了其中。使用NOF的這一診斷標準將使男性骨質疏鬆的診斷率增加。

FRAX 是一種計算工具，用來評估患者10年內發生髖關節骨折和嚴重骨質疏鬆性骨折（脊椎、前臂、髖或肱骨骨折）的可能性，由幾個組織提出，並得到了葯企的資助，後被推廣到臨床用於確定哪些患者需要藥物治療來預防骨折。2010年，NOF基於成本-效益分析，推薦了FRAX干預閾值——50歲以上者髖關節骨折風險在3%、嚴重骨質疏鬆性骨折風險在20%則可開始藥物治療。

MrOS是一項前瞻性隊列研究，5880名65歲以上的未經治男性分為4個不同的組：WHO標準診斷的骨質疏鬆患者、NOF標準診斷的骨質疏鬆患者、沒有骨質疏鬆但處於骨折高風險（達到或高於NOF-FRAX干預閾值）、沒有骨質疏鬆且骨折風險也低（低於NOF-FRAX干預閾值）。

結果顯示，130名男性（2.2%）被WHO定義診斷為骨質疏鬆，而應用NOF定義後又有422人被診斷為骨質疏鬆，NOF定義下的總體患病率為9.4%。在應用NOF-FRAX干預閾值後，936名（15.9%）沒有骨質疏鬆的人被額外冠以「骨折高風險人群」，使適合藥物治療者的總體比例增加到了25.3%。

實際觀察到的10年髖關節骨折率，在WHO診斷標準下查出的骨質疏鬆男性患者中為20.6%、NOF額外診出的患者中為6.8%、無骨質疏鬆但被NOF-FRAX干預閾值定義為骨折高風險的人群中為6.4%、無骨質疏鬆且骨折風險也低的人群中為1.5%。嚴重骨質疏鬆性骨折的實際發生率也相似。在用WHO標準診斷為骨質疏鬆的男性中，骨折的實際發生率高於FRAX預測的可能性（髖關節骨折：20.6% vs 9.5%；嚴重骨質疏鬆性骨折：30.0% vs 17.4%）。

研究表明，在WHO定義的骨質疏鬆診斷標準外擴大藥物治療指征，會導致需要藥物治療來預防骨折的男性人數猛增，而事實上額外增加的需治男性10年內發生骨折的可能性並不高。

研究提示，只有符合WHO骨質疏鬆標準的男性（即股骨頸骨密度≤0.558 g/cm2）和已存在脊椎骨折的男性以及近期有髖關節骨折史的男性應被給予治療。在這一群體外擴大治療指征帶來的可能是過度診斷和過度治療。

參考文獻：British Medical Journal 2014;349:g4120

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