下咽癌的外科治療進展

下咽癌的外科治療進展

下咽癌的外科治療進展

劉良發，董研博

（首都醫科大學附屬北京友誼醫院耳鼻咽喉頭頸外科，北京100050）

專家簡介

劉良發，男，醫學博士。首都醫科大學附屬北京友誼醫院耳鼻咽喉頭頸外科副主任，主任醫師、教授、博士生導師。曾任解放軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科主任醫師、教授、博士生導師。2003年8月~ 2005年8月在英國MRC Institute of Hearing Research從事博士後研究；2009年2月~2009年4月香港大學瑪麗醫院頭頸外科GB Ong獎學金訪問學者。擔任第五屆中國殘疾人康復協會無喉者康復專業委員會委員；中國中西醫結合耳鼻咽喉科專業委員會頭頸專家委員會委員；中國醫療保健國際交流促進會耳鼻咽喉頭頸外科、顱底外科及甲狀腺疾病分會委員；中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會委員；中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會頭頸學組委員會委員。擔任教育部回國留學啟動基金評審專家，國家自然科學基金評審專家。2014年起，連續兩年榮登「中國名醫百強榜」一「頭頸外科topl0」。擔任《中華耳科學雜誌（中文版）》《Chinese Journal of Otology( English version)》《國際耳鼻咽喉頭頸外科雜誌》編委，《中國耳鼻咽喉顱底外科雜誌》常務編委。擔任《醫學研究》《南方醫科大學學報》《Acta Otolaryngica》《中國組織工程研究》《中國神經再生研究（英文版）》等雜誌審稿人。承擔國家自然基金課題1項，省部級課題3項，發表論文60餘篇，獲省部級醫療成果及科技成果獎3項。擅長頭頸部腫瘤的診斷和外科治療，對甲狀腺腫瘤、喉癌、下咽癌、鼻腔鼻竇惡性腫瘤、涎腺腫瘤、咽旁顳下窩及顱底腫瘤的外科治療、喉氣管狹窄的治療、頸深間隙及縱隔嚴重感染的救治有豐富的經驗。

摘要：下咽惡性腫瘤佔頭頸部惡性腫瘤的5%左右。下咽鱗癌原發於梨狀窩者佔70%；其次是環後區，佔15%~20%；最後是下咽後壁區，佔10%~15%。下咽癌的治療包括單純放療、單純化療、單純手術或與放化療手術相結合的綜合治療；以手術治療為主的綜合治療仍是下咽癌的首選治療手段。手術方式包括開放性手術和微創手術，開放性手術又分為保留喉功能的下咽癌切除與功能重建和全喉切除的下咽食管重建手術。微創手術包括經口C02激光手術( transoral C02laser microsurgery，TLM)和經口機器人輔助下咽癌切除術。下咽部位的淋巴引流豐富，極易發生淋巴結轉移，約50%的患者初次就診時已出現頸部淋巴結轉移，因此頸部淋巴結的處理已成為影響患者預後的關鍵。本文通過文獻複習並結合臨床經驗，對下咽癌外科治療的進展進行闡述。

中圖分類號：R739. 63

文獻標識碼：A [中國耳鼻咽喉顱底外科雜誌，2017，23(3)：189 -195]

下咽( hypopharynx)又稱喉咽(laryngopharynx)，位於喉的後面及兩側，起於舌骨延長線以下，下端在環狀軟骨下緣平面連接食管，相當於第3—6頸椎的前方。下咽鱗癌發病率缺乏詳細的統計學數據，下咽惡性腫瘤佔頭頸部惡性腫瘤的5%左右，以鱗狀細胞癌為主^[1]。根據解剖部位不同分為以下3種：梨狀窩癌、下咽後壁癌、環後區癌。下咽惡性腫瘤包括原發性下咽惡性腫瘤和鄰近部位的晚期腫瘤侵犯下咽^[2]。下咽鱗癌原發於梨狀窩者佔70%；其次是環後區，佔15%~20%；最後是下咽後壁區，佔10%～15%^[3-5]。

下咽癌解剖結構特殊，發病隱匿，暴露困難，生物學特性惡劣，易發生淋巴結轉移，約50%的患者初次就診時已出現頸部淋巴結轉移。由於癥狀出現晚，黏膜下擴散明顯，因此，就診時往往已是晚期（III期和IV期），常常伴有局部或遠處轉移，從而預後不良^[6]。

下咽癌的治療包括單純放療、單純化療、單純手術或放化療與手術相結合的綜合治療^[7]。早期下咽癌可以單純放療，其局部控制率和生存率與下咽部分切除術相似^[8]。然而對於晚期下咽癌，單純放療與根治性手術加輔助性放療相比，前者難以獲得滿意的療效，其局部控制率和生存率不及後者。有文獻報道^[9]，單純放療的5年生存率為12.7%~13.9%。而根治性手術加術後放療的5年生存率為25%~60%。而且，大劑量放療後的挽救性手術的效果差，術後併發症發生率高，特別是咽瘺的發生率高^[7-8,10-12]。有學者^[10]研究了頭頸腫瘤的新輔助化療，探討新輔助化療是否能夠提高手術和化療的效果。有作者^[11]認為單純化療或化療結合放療的局部控制率和無瘤生存率與外科手術治療相似，而言語和吞咽功能優於手術治療。近年來廣泛開展的同步放化療也取得了良好的效果，其5年生存率達30.7%^[11]。然而，同步放化療的毒副作用不能忽視。遠期併發症包括持續存在的嚴重吞咽困難，有時不得不依靠胃造瘺進食，而較多見的是咽食管狹窄，需要反覆擴張。還有些患者不得不長期依賴氣管切開氣管套管呼吸^[13]。

因此，以手術治療為主的綜合治療仍是下咽癌的首選治療手段，並可取得良好的效果。手術治療下咽癌，要求外科醫生在完整切除腫瘤的基礎上，還要儘可能保留器官功能，尤其是呼吸、吞咽及發音功能，這樣才能夠改善患者術後的生活質量。本文將圍繞著下咽癌以外科治療進展進行闡述。

1

開放性手術

1.1手術方式

早在1960年，Ogura等^[14]就為下咽癌的保喉治療提供了理論依據，他對其所切除的13例保留喉功能梨狀窩癌手術患者的術後標本行病理學鏡檢，全部患者的手術標本切緣無殘留癌細胞。Hirano等^[15]觀察了38例下咽癌患者的術後標本，也發現僅有部分喉組織受到累及，患者喉的部分功能是可以保留的。王天鐸^[16]對切除後的下咽癌標本也進行了病理學研究，其研究結果與前述Hirano教授的研究結果相同，並提出切除患者喉的正常部分並不能改善預後。這些研究表明，保留喉功能的下咽癌手術在理論上是可以實現的。

下咽癌的手術方式大體分為保留喉功能的手術和不保留喉功能的手術。喉功能能否保留及保留的程度依腫瘤原發灶的大小、部位及腫瘤侵襲的範圍決定。基本原則是在保證腫瘤完整切除的前提下，盡量保留喉功能。盧永田^[17]認為，下咽癌保留喉功能的手術禁忌症包括：同側聲帶固定，甲狀軟骨破壞，環後區、梨狀窩尖、環咽肌或舌根部腫瘤受累，難以切除的頸部轉移灶，以及口咽部受累、頸椎固定和肺功能不良。潘新良等^[18]則認為如果對側喉、會厭正常，腫瘤累及聲門旁而未累及聲門下組織，即使聲帶固定、喉軟骨支架或梨狀窩尖受累均不是喉功能保留手術的絕對禁忌症。筆者臨床經驗是，只要患者心肺功能正常，年齡不超過60歲，病變對側聲帶及環杓關節無受累，聲門下無受累，仍可以採用水平垂直部分喉切除術達到保留喉功能。

Laccoureye等^[19]回顧近19年內治療的147例梨狀窩癌患者，行環狀軟骨上半喉咽切除，用Kaplan-Meier法計算5年真實局部控制率為90%，總體保喉率為91%。盧永田等^[20]則報道保喉組與非保喉組在嚴重併發症發生率、吞咽成功率、術後經口進食時間、住院時間和5年生存率等方面差異無顯著性。王天鐸等^[21]研究了305例下咽癌手術患者，其中行保留喉功能手術的206例(67.54%)，保留喉功能組的5年生存率為47.8%，不保留喉功能組5年生存率為37.0%，305例術後喉功能全恢復者佔45.6%，喉功能部分恢復者佔22.0%。以上數據均表明，保留喉功能的下咽癌手術是安全、有效的，對於有保喉指征的患者應儘可能保留喉功能。

1.2手術切除範圍及修復方法

下咽惡性腫瘤根據解剖部位不同分為：梨狀窩癌、下咽後壁癌、環後區癌。三者因原發部位不同，手術切除範圍及修復方法也有所區別。

1.2.1 保留喉功能的梨狀窩癌切除術 保留喉功能的梨狀窩癌切除術的切除範圍應根據原發位置、侵犯範圍和程度而定。梨狀窩外側壁癌因較少向內侵入喉部，通常僅需切除梨狀窩及下咽外側壁結構，可不觸動喉支架組織或喉功能結構。腫瘤位於或侵及梨狀窩內側壁者，因喉受累的範圍和程度不同，處理方法多樣，百家爭鳴。最初由Ogura等^[14]提出的切除範圍包括同側甲狀軟骨板、同側室帶、杓狀軟骨及杓會厭襞、同側部分會厭。王天鐸^[16]把梨狀窩內側壁癌的切除分為兩種情況：①聲帶活動正常者切除會厭患側，患側室帶、杓會厭襞、梨狀窩內側壁及部分外側壁、患側甲狀軟骨上半段、患側舌骨和會厭前間隙；②聲帶活動受限或固定者切除患側半喉、會厭和舌骨、會厭前間隙全部、梨狀窩或部分頸段食管。在這些手術原則基礎上，根據病變的不同情況，可選擇多種不同術式，採用同側水平部分喉、垂直部分喉或水平垂直部分喉加梨狀窩內側壁切除術。T1、T2淺表型腫瘤患者則在不觸動喉內結構情況下切除病灶。部分半喉固定的患者主要是由於腫瘤團塊壓迫聲門旁間隙引起，僅予以切除聲門旁間隙或喉室底以外的聲門旁組織而保留聲帶及聲門區黏膜，此方法的應用系以Hirano等^[22]的研究為依據。潘新良^[18]研究表明：梨狀窩內側壁癌較少侵犯整個會厭，多數患者可以把部分或全部會厭保存下來，僅進行會厭根部和同側部分會厭切除。我們採用切除甲狀軟骨板後1/3，聲門旁組織、梨狀窩內側壁及杓狀軟骨，然後利用殘餘下咽黏膜、帶狀肌瓣或局部皮瓣或區域皮瓣修復，也取得了良好的效果。

1.2.2 下咽後壁癌 下咽後壁癌約佔下咽癌的5%~22%。若腫瘤位於下咽後壁或後外側壁，下界在食管入口上方的局限性下咽後壁癌或梨狀窩癌侵犯咽後壁，可行咽後壁切除術。修復可用頸闊肌皮瓣、前臂皮瓣、游離空腸等方法。下咽後壁腫瘤侵犯梨狀窩的外側壁只需切除甲狀軟骨板後半即可，喉結構損傷較輕；侵犯梨狀窩內側壁切除多需切除聲門旁間隙、聲帶、喉室及室帶等結構，累及喉較重者，需切除患側半喉。如患側喉大部分切除，會厭亦切除過半，可將喉殘餘黏膜松解後縫合成發音管。咽部缺損較小時可由殘餘咽壁黏膜直接與椎前筋膜縫合關閉；缺損僅限於下咽後壁或向上延伸至口咽者可採用皮瓣修復；當合并有咽側壁或梨狀窩黏膜缺損時，下咽後壁仍採用皮瓣修復，咽側或梨狀窩缺損採用胸大肌肌皮瓣修復；當食管入口側壁受侵被切除1—2 cm時，仍可採用胸大肌肌皮瓣修復。當食管入口缺損位於胸廓入口以下時，可將全食管拔脫，採用胃上提、結腸上徙或游離空腸修復下咽及食管^[15]。

1.2.3環後癌環後區癌大多與頸段食管癌同時存在，很難明確何處原發，需手術切除全下咽全喉及部分或全食管。如果氣管壁及至少一側半喉正常，可行近全喉切除，以保留髮音功能，同時又能防止胃內容物誤吸。需要修復手段重建咽與下消化道之間的通路。術式為：全下咽全喉部分食管或全食管切除。修復手段有游離空腸移植重建術、胃上提、胃咽吻合術和帶血管蒂結腸重建術等^[23]。

1.3功能重建

保留喉功能的下咽癌切除術後功能重建，包括喉功能重建和咽功能重建。

1.3.1喉功能重建 如喉腔結構的缺損較少，一般可以局部縫合，不需要重建。如手術切除部分喉組織，需重建喉功能，常用的修復組織包括：會厭、頸闊肌皮瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣及甲狀軟骨膜。潘新良建議，為防止喉功能重建後的誤咽問題，可採取一些措施^[18]:①可將會厭下拉進行喉口的遮蓋；②喉側壁的缺損修復可以用胸骨舌骨肌筋膜瓣完成；③盡量將修復後的喉固定於舌骨，拉近喉與舌根的距離；④可將同側的甲狀腺游離後，填入由於會厭下拉使喉與舌骨間形成的死腔，此法可有效減少術後咽瘺的發生率。

1.3.2咽功能重建咽功能重建則較為複雜，重建與否及重建方式的選擇，主要根據手術切除範圍來決定。表淺、局限的缺損可不行修補，靠肉芽生長可自行上皮化。局限的全層黏膜缺損可用皮膚移植修復。對於大的咽部缺損，可在局部肌皮瓣或前臂游離皮瓣間選擇。咽部環形缺損，可用吻合血管的管型橈側游離皮瓣、游離空腸段或管狀胃修復。

各重建方法優劣：①游離空腸移植重建下咽食管，術後能早期恢復吞咽功能，吻合口瘺發生率低，手術病死率低，且術後胃腸功能基本不受影響。但腸系膜靜脈壁薄、細小，對手術醫生的血管吻合技術要求較高，且較費時。空腸壞死率3%~10%。為防止術後併發症的發生，術前要選擇無小血管疾病的患者，如長期糖尿病、高血壓等。游離空腸移植最適合下咽癌侵犯頸段食管的下咽環周缺損。Zhang等^[24]採用游離空腸修復技術保留下咽頸段食管交界癌患者的喉功能，13例患者中3年總生存率為47.9%，無瘤生存率為34.2%。10例患者完全恢復經口進食，全部患者恢複發音。Chan等^[25]報道202例下咽環周缺損患者，接受胸大肌皮瓣、前臂皮瓣及空腸修復，其中空腸修復患者的吻合口瘺及吻合口狹窄發生率最低，且術後進食明顯好於其餘兩者，差異具有統計學意義；②胃代下咽食管手術，不用吻合血管，血運豐富，極少發生壞死及吻合口瘺，術後進食恢復快，手術較游離空腸移植簡便，所以為應用最多的重建下咽全食管的方法。但因該手術縱隔創傷及生理擾亂較大，所以有一定的手術病死率，建議全身情況差，心肺功能差的患者慎用。此方法最早報道於1960年^[26]，起初手術病死率較高，但近年來隨著外科技術進步，目前應用日益廣泛^[27];③前臂游離皮瓣及胸大肌肌皮瓣修復主要是用於非環周缺損的患者，更適合保留喉功能的患者，其中前臂游離游離皮瓣組織較薄，可有效避免因組織臃腫所致咽部梗阻，但需吻合血管，皮瓣有一定壞死率。而胸大肌皮瓣手術簡單，成功率高，但應注意切緣的安全，減少複發機會，且胸大肌皮瓣對於範圍較小的缺損有時顯得過於臃腫。李曉明等^[28]採用胸大肌肌皮瓣( PMF)單獨或聯合其他修復方法，修復晚期和複發性下咽癌和喉癌侵犯下咽頸食管區域手術切除術後下咽頸段食管巨大和複合性缺損取得良好效果。其它還有斜方肌皮瓣、胸鎖乳突肌皮瓣等，但在下咽癌中應用較少。有學者^[29]報道了13例應用頦下島狀皮瓣修復下咽癌切除術後下咽非環形缺損，僅有1例出現了咽瘺併發症，中位總住院時間為20 d，術後3個月行食道鋇餐檢查，未見喉咽部狹窄及誤吸等異常。因此，頦下島狀皮瓣在修復非環周缺損中，也是一種不錯的選擇。近年來，有人報道採用鎖骨上穿支動脈皮瓣修復下咽缺損，其優點是無毛髮、皮瓣薄，可獲取較大面積，甚至可用於修復下咽環周缺損。缺點是鎖骨上穿支動脈解剖變異大，有一定的壞死率^[30-32]。我們也嘗試採用該皮瓣修復下咽非環周缺損1例，皮瓣有部分壞死而發生咽瘺。

2

微創手術

2.1經口C02激光手術(TLM)

目前喉部及下咽部惡性腫瘤經口C0₂激光手術治療及經口機器人手術( TORS)技術發展迅速，成為國外學者近年來研究的熱點。自從Steiner和Herbst^[33]率先將經口激光顯微手術用於治療下咽癌以來，取得了與開放性手術相似的腫瘤控制和功能效果，並具有更低的併發症率。因此，經口激光手術已成為一種很受歡迎的內鏡下器官保留性手術^[33-34]。與開放性手術相比，經口激光手術能夠保留喉外肌，健康的喉咽黏膜及感覺神經。內鏡下微創手術的優點通過無需氣管切開，更好地保留吞咽功能而得以體現。但是，經口激光顯微手術也有其局限性，比如，由於顯微鏡的光線的直線照射，難以全面評估病變的範圍；腫瘤的切除通常難以做到整塊切除，難以達到切緣乾淨^[35-36]。

對於下咽癌來說，位於梨狀窩和咽後壁的局限病變尤其適合用顯微手術進行治療。激光應用於喉癌的治療已較為成熟，但在下咽癌中的運用經驗尚不多。與開放性外科手術相比，減少犧牲正常組織和保留器官功能的情況下切除腫瘤，同時不需做氣管切開，住院時間短，可降低患者的治療費用^[37]。有作者對119例T1、T2期下咽癌患者行經口CO₂激光治療，T1、T2期局部控制率及5年生存率分別為90%和77. 8%，83. 1%和70%^[38]。另有作者對129例下咽癌患者行經口CO₂激光治療，Ⅰ、Ⅱ期的總體生存率為71%，Ⅲ、Ⅳ期的總體生存率為47%^[39]。2001~2008年，多家機構分別報道了各自的激光治療下咽癌療效^[34,39-41]。其中早期病變的5年總體生存率可達70%，晚期病變的5年生存率接近50%。全部病例包括Ⅰ-Ⅳ期，均行激光治療，並對部分患者行頸清掃和（或）術後放療。與傳統手術類似，最終患者喉保存率也在70%以上，生存患者大多都能保留喉功能。對於早期下咽癌，激光可以在一定程度上代替外科手術刀進行瘤體的切除，再配合頸淋巴清掃及術後放射治療，在經過選擇的患者中可以獲得理想的療效。從以上數據可以看出，對於早期下咽癌來說，經口CO₂激光治療是可行的，但對於中晚期下咽癌來說，應用此種方法仍存在很大爭議，尤其是中晚期已有局部淋巴結轉移的患者，開放性手術治療仍是首選。

Tateya等^[42]報道了25例淺表下咽癌經內鏡下手術治療的嗓音功能結果。25例下咽癌中11例患者的腫瘤位於梨狀窩內側壁或環後區。對患者術前、術後的發音功能包括最大發音時間( MPT)，平均氣流速度( MFR)，jitter，shimmer，軟發聲指數( soft phonation index，SPI)以及噪一諧比(NHR)進行了對比研究。結果顯示內鏡下手術治療淺表的下咽癌可以良好保護髮音功能。對於病變淺表的下咽癌，保護深部結構包括喉內肌及其筋膜對於保留髮音功能至關重要。

2.2經口機器人輔助下咽癌切除術

2000年7月被美國食品和藥物管理局( FDA)批准的達芬奇機器人手術系統為外科醫師提供了另一個微創手術的選擇。與人類操作相比，達芬奇機器人的機械臂更加靈活，能進行全方位的精細操作，在微創的前提下，提供了超越人手極限的外科手術的準確度和精確性，可以快速準確地解剖及縫合組織。目前達芬奇機器人手術系統在下咽癌的治療中的應用尚處於探索階段。Park等^[43]早在2009年就報道了應用該系統順利完成部分喉咽切除術。近兩年，國外學者報道了利用TORS治療下咽癌的初步的臨床研究^[44-45]，均認為TORS在治療經選擇的早期下咽癌中具有很大的優勢。經口機器人輔助手術的優點是提供更好的視野，同時能夠做到整塊切除^[44]。Wang等^[44]報道了經口機器人輔助手術用於10例下咽癌患者，5例術後輔以放療，平均隨訪26個月，1例死於遠處轉移，1例死於其他惡性腫瘤。其餘患者無局部複發，且喉功能均得以保存。8例患者經過持續隨訪，均可經口進食，發音功能良好，而無需氣管切開和鼻飼。因此，對於早期下咽癌，經口機器人輔助手術切除是可行的，其腫瘤控制和功能性效果均滿意。

還有學者^[46-47]利用經口機器人輔助的CO₂激光技術( Transoral robot-assisted carbon dioxide lasersurgery)，結合二者的優點，在治療早期下咽癌中取得了非常好的療效。隨著機器人手術系統的發展和技術進步，我們相信在不久的將來，該技術會廣泛應用於早期下咽癌的治療。

3

頸部淋巴結的處理

下咽部位的淋巴引流豐富，極易發生淋巴結轉移，約50%的患者初次就診時已出現頸部淋巴結轉移，因此頸部淋巴結的處理已成為影響患者預後的關鍵一環。頸部淋巴結清掃的範圍決定於下咽癌頸部淋巴結轉移規律。目前，對下咽癌伴頸淋巴結轉移解剖區域分布規律已有研究。Deng等^[48]對88例下咽癌患者的頸部淋巴結進行了影像學及病理學分析，發現下咽癌頸部淋巴結轉移以Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ區為主，發生率分別為61. 4%、44. 3%及37.5%，Ⅰ、Ⅳ、V、Ⅵ區淋巴結及咽後淋巴結轉移較少見，此外，也偶見淋巴結的跳躍性轉移。Aksoy等^[49]研究表明下咽癌頸部淋巴結轉移病例中Ⅱ、Ⅲ區淋巴結受侵佔76. 5%，及Ⅵ區轉移只佔8.6%。Wiegand等^[2]研究發現，cNO的下咽癌患者Ⅰ區淋巴結轉移率為0，ⅡB區淋巴結轉移率為7.1%，而cN+患者Ⅰ區及Ⅱ區淋巴結轉移率為6. 1%和5.6%。目前研究認為，對於cNO患者頸清掃必須清掃同側Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組淋巴結，而應該保留Ⅰ、V區淋巴結及頜下腺，以減少患者的痛苦及重要神經損傷的併發症。cN+患者頸清掃需清掃同側Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區以外，還需清掃對側頸部淋巴結，下咽環後癌尚需清掃喉返神經旁淋巴結，並同時切除同側甲狀腺。

總之，下咽癌由於癥狀出現晚，黏膜下擴散明顯，因此，就診時往往已是晚期（Ⅲ期和Ⅳ期），常常伴有局部或遠處轉移，從而預後不良。需要頭頸外科、腫瘤科、放療科等相關學科的共同努力，才能在根治腫瘤的同時，保護患者的功能。同時還需要不斷進行相關的腫瘤發生、發展及轉移機制研究，開發新的診斷和治療措施，以提高患者的生存率。

參考文獻：略

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