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孫錦程，陳仁壽

咳嗽是臨床上的多發病，常見病。早在《黃帝內經》就有對咳嗽這一病名的提出及多篇關於咳嗽的論述。

至金元時期，時局動蕩，然於此時，在醫學史上產生了極具影響力的金元四大家。金元四大家學術思想各異，遣方用藥有別，對咳嗽以不同的學派角度，各抒己見，對咳嗽的證治方葯的完善做出了寶貴貢獻，現將金元四大家對咳嗽的論述總結如下。

四大家治咳思想淺析

1、劉完素治咳嗽：治咳先治痰，治痰先治氣

劉完素醫書

劉完素，字守真，金代河間人，為河間學派的代表，倡導「火熱論」，認為百病多因於「火」。治療中力主寒涼清熱，善用寒涼葯，被後世稱之為「寒涼派」。其在《素問病機氣宜保命集·咳嗽論》中論治咳嗽經驗獨到，在書中用大量篇幅論述了「火」、「熱」的病證、病機，充分反映了劉完素寒涼派的學術思想。

劉氏重視《內經》的病機理論及運氣學說的研究，將《內經》理論有所創新地發揮，應用到臨證上，針對《內經》中「咳」與「咳嗽」無異，劉氏將咳嗽二字剖析，在《素問病機氣宜保命集·咳嗽論》中首次以聲、痰分咳嗽，曰：「咳謂無痰而有聲」，「嗽是無聲而有痰」，「咳嗽謂有痰而有聲」，同時指出咳、嗽的病機，即：

• 「咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也；

• 嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也。

• 咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷於肺氣，動於脾濕，咳而為嗽也。」

針對咳嗽的病因，劉完素繼承《內經》中：「五臟六腑皆能令人咳，非獨肺也。」之觀點，繼有進一步的研究，其云：「蓋因傷於肺氣，動於脾濕，咳而為嗽也……寒暑燥濕風火六氣，皆令人咳嗽。唯濕病痰飲人胃，留之而不行，上入於肺，則為咳嗽。」

在此劉氏強調無痰不作咳，痰濕致咳的重要性，並提出臨證治咳大法：「辛甘潤肺，治痰下氣」，其云：「若咳而無痰者，以辛甘潤其肺。故咳嗽者，治痰為先；治痰者，下氣為上。」慮痰濕是咳嗽的主要病因，劉氏臨證

• 一以燥濕化痰為法：「是以南星，半夏勝其痰而咳嗽自愈」，

• 一以順氣消痰為法：「枳殼，陳皮利其氣而痰自下。」

即所謂善治痰者，不治痰而治氣，氣順則痰消。

2、張子和治咳嗽：善攻邪，涌吐為先，兼用汗下

張從正，字子和，師從劉完素，對於劉氏用寒涼清熱之表裡分治法以散火熱之邪見解獨到，將前人經驗與個人臨床經歷相結合，發揚劉完素的學術觀點，攻邪以汗、吐、下三法為主，強調「病由邪生，攻邪已病」的觀點，主張「驅邪存正」之治法，誠如《儒門事親·汗下吐三法該盡治病詮》云：

「先論攻其邪，邪去而元氣自復也。」

子和積累豐富的臨證經驗，形成了攻邪治病的獨特風格，可謂是攻邪派的一代宗師。

關於咳嗽，張子和繼承與發展《內經》有關咳嗽的治法，並將其對於咳嗽的獨到見解詳細論述於《儒門事親》。子和認為「嗽與咳，一證也。後人或以嗽為陽，咳為陰，亦無考據。」，引《內經》原文予以校注，為咳嗽正病名。針對咳嗽的病因病機，強調並非只有寒邪致咳，提出「嗽分六氣，毋拘以寒」的觀點，並進一步對六種咳做了詳細描述。

臨證治療咳嗽，善用寒涼攻下法，如以黃連解毒湯、洗心散、三黃丸治火嗽，以五苓散、桂苓甘露散及白朮丸治濕嗽，以木香葶藶散、大黃黃連阿膠丸治燥嗽等。

臨證治療咳嗽，子和善辨六氣施三法，不論虛實皆涌吐為先，兼用汗下，俾邪去正安、開通郁滯、血氣流通、散火流濕，調理整體而止嗽。

在《儒門事親·勞嗽》中有一則醫案：「又東門高三郎，病嗽一年半，耳鳴三月矣。嗽膿血，面多黑點，身表俱熱，喉中不能發聲。戴人曰∶嗽之源，心火之勝也。秋傷於濕，冬生咳嗽。冬水既旺，水濕相接，隔絕於心火，火不下降，反而炎上。肺金被爍，發而為嗽。金爍既久，聲反不發。醫者補肺腎，皆非也。戴人令先備西瓜、冰、雪等物，其次用涌泄之法，又服去濕之葯，病日已矣。」

此案論述子和以涌吐法治癒咳嗽。

經曰：「其高者因而越之，」

朱丹溪有言：「吐中就有發散之義」

張子和曰：「諸汗法古方多有之，惟以吐發汗者，世罕知也，故予嘗曰吐法兼汗，以此夫。」

故病在上實而咳者，不行涌越，使邪氣壅結而不散，病則不愈，甚至由輕變重。可見，子和以在「上者涌之」，「吐中含有發散之義」之思想，運用吐法兼汗治肺止咳，實為妙哉。雖言子和為攻邪派之鼻祖，善用攻邪三法，然治咳酌病情之寒熱虛實，辨證遣方，

《名醫類案·卷三·咳嗽》中記載子和治咳一案：「時咳一二聲，面黃無力，懶思飲食，夜寢多汗，日漸瘦削。諸醫作虛損治之，……戴人斷之曰：上實也，先以涌劑吐痰二三升，次以柴胡飲子，……降火益水，一月余復舊。此二陽病也。」

從此案可以看出，子和治咳非一味攻下，臨證審視緩急先後，先以涌痰劑去肺之積痰，繼以除濕、健脾等法調理而愈。

3、李東垣治咳嗽：主脾胃升降說，遣昇陽益氣方

李杲，字明之，號東垣老人。師從張元素，宗《內經》「土者，生萬物」，「以胃氣為本」，「升降出入，無器不有」的理論，李東垣強調脾胃在升降運動中的樞紐作用，主張「內傷脾胃，百病由生」理論和內傷學說，臨證重視脾胃之升降理論及其運用。

李氏臨床用藥，以補脾胃，升清氣為其特長，創製補中益氣湯，升用益胃湯、參術湯，至今仍沿用之。東垣「脾胃升降學說」的提出與《內經》中相關理論息息相關。《素問·咳論篇》有言：「五臟之久咳，乃移於六腑……此皆聚於胃，關於肺。」雖言「五臟六腑皆令人咳」，但通過

①肺、胃的生理：「肺為清虛之臟，喜通利，惡壅塞。(方星岩)」「納則貴下行，譬如水之性莫不就下，是胃之宜降也又明矣。」故肺氣與胃氣皆宜通不宜壅滯。

②肺、胃密切聯繫：生理上同有主降之性，經脈上肺之經脈「起於中焦，下絡大腸，還循胃口。」

③病理上：若脾失健運，致津液停滯，久聚生痰成飲，影響肺的宣發和肅降，繼而發為咳嗽。

綜上可見脾胃的氣機調暢直接影響肺發揮正常的宣降功能。

此外，由五行「土生金」理論，李東垣在其所著《脾胃論·脾胃盛衰論》對「土不生金」之咳也作了詳細論述：「肺金受邪，有脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也，故咳嗽氣短、氣上，皮毛不能禦寒，精神少而渴，情慘慘而不樂，皆陽氣不足，陰氣有餘，是體有餘而用不足也。」

李東垣作為「補土派」的一代宗師，對於咳嗽的治療，首推補土生金法，然補土並非純補、峻補，多見其在補脾葯中加以升清、苦降、滲利等昇陽益氣葯，使補而不滯，以防過補阻礙氣機之弊。如其所創補中益氣湯，全方以補藥(黃芪、党參、白朮、甘草補脾肺之氣，當歸和血)為主，佐以昇陽理氣(柴胡、升麻昇陽舉陷，陳皮散甘葯之滯)。其所創補中益氣方得後世高度讚許，為後世所沿用，《名醫方論》云：「補中之劑，得發表之品而中自安，益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍……陰虛於下者不宜升，陽虛於下者更不宜升也。凡東杲治脾胃方俱是益氣。」

4、朱丹溪治咳嗽：瀉火滋陰見長，溫補祛邪亦存

朱丹溪，字彥修，元代婺州義烏人，曾遊學行醫吳中，人稱丹溪先生。他既得河間之傳，又融合了易水學派和攻邪學派的思想，雖有養陰派之稱，但他博採劉完素、張元素、張從正、李杲等名家之所長而熔為一爐，形成自己獨特的學術主張和治病方法，開創了內傷雜病治療的新局面。

朱氏臨證主張「滋陰降火」，善用養陰葯，但不拘泥於滋陰之法，而是善取各家之長並有所創新，其關於咳嗽的論述十分豐富，在《丹溪治法·咳嗽》中把咳嗽的病因總歸為五種：「咳嗽有風寒、痰飲、火郁、勞嗽、肺脹」。在《脈因證治·逆痰嗽》中對不同證型的咳嗽之病因、病機做了詳細描述：

「火之嗽，病因火盛生痰、鑠肺金也，遂成郁遏脹滿。甚則干嗽無痰，或唾血痰。勞而咳嗽，皆好色腎虛，則子能令母虛，氣血俱虛，陰虛則生火，肺金耗敗，而津液、氣血皆化為痰矣。痰者礙清氣升降，滯氣而不行，遂成諸咳嗽之證。」

臨證上，丹溪注重陰虛火旺所致鬱火痰咳，陰虛勞咳，提倡「火主清金，化痰降火」的治法。其《金匱鉤玄·咳嗽》有言：「午後嗽多者，此屬陰虛。必用四物湯加知母、黃柏，先降其火。」《丹溪心法·咳嗽》亦云：「勞嗽，宜四物湯加竹瀝、薑汁，補陰為主。」，「陰分嗽者，多屬陰虛治之。」

雖言丹溪是「滋陰派」之代表，善瀉相火、補真陰，但在辨證上並無偏廢，既注重陰虛火旺所致鬱火痰咳，陰虛勞咳，在咳嗽發病過程中的重要作用且治咳必求於本：朱氏認為痰濁多由脾胃受損，運化失職，聚濕生痰而成，即所謂「脾濕動而為痰」。

臨證標本兼治，多以滋陰降火，開郁化痰之法。

在《古今醫案按·咳嗽》有醫案一則：「丹溪治一人，年五十餘，患咳嗽，惡風寒，胸痞滿，口稍干，心微痛。脈浮緊而數，左大於右，蓋表盛里虛。問其素嗜酒肉，有積，後因接內涉寒，冒雨忍飢，繼以飽食酒肉而病。先用人蔘四錢，麻黃連根節一錢五分，與二三帖，嗽止寒除。改用濃朴、枳實、青陳皮、栝蔞、半夏為丸，參湯送下，痞除。」

從此醫案可以看出丹溪善辨證，治咳必求於本，正如文中所述：「其脈證皆屬表邪，而其因則系裡虛」。以人蔘———補氣葯中善培土滋生化之源者與麻黃———解表葯中善宣肺復肺司肅降之常者同用，攻補並進，以達標本兼治。

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