一文讀懂 ▏成人膽固醇篩查的推薦與爭議

血脂異常篩查可以識別無癥狀的動脈粥樣硬化性心血管疾病（CVD）風險增高的個體，以使其儘早進行生活方式干預或藥物治療。那麼，如何進行膽固醇篩查？

一

膽固醇水平篩查應從何時開始？

根據來自美國密蘇里堪薩斯大學的研究人員Krishna K. Patel及其同事近期發表於Annals of Internal Medicine的一項研究顯示，在無高血壓和吸煙的情況下，<40歲的女性和<50歲的男性動脈粥樣硬化性CVD的風險最小，可能並不能從ACC/AHA指南所推薦的常規篩查膽固醇中獲益。

這些研究提示，根據美國預防服務工作組（USPSTF）的建議，臨床醫生應該應用更有針對性的方法進行膽固醇篩查。

然而，2013年ACC/AHA指南中關於血脂異常篩查的推薦與之相矛盾，2013年ACC / AHA指南推薦所有20歲以上成人均應開始檢查血脂，並應每4~6年重複檢查一次，以識別動脈粥樣硬化性CVD高風險者，而2008年USPSTF則推薦男性和女性應分別在35歲和45歲才開始篩查膽固醇，除非其存在一項或一項以上動脈粥樣硬化危險因素。

二

近期研究支持延遲無危險因素成人的膽固醇篩查時間

Patel及其同事應用全國健康和營養檢查調查（1990~2000年，2011~2012年）數據進行了一項橫斷面研究，評估了<50歲成人應遵循哪個指南，以及這一人群動脈粥樣硬化性CVD升高的患病率。共納入9608例30~49歲、無已知動脈粥樣硬化性CVD或糖尿病的受試者（代表6790萬成人），並根據年齡、性別、吸煙史和高血壓史進行細分。約一半受試者分入低患病率亞組（定義為心血管風險增加的患病率不超過1%）。

在9.1%（95%CI:8.3~9.9）的受試者中，10年估算的動脈粥樣硬化CVD風險>5%。研究人員發現，在不吸煙或無高血壓的<40歲成人男性以及<50歲女性中，其動脈粥樣硬化性CVD風險增高的比率僅分別為0.09%和0.04%。此外，2.9%的受試者LDL-C水平≥4.92 mmol/L。

鑒於心血管風險增高的患病率較低，本研究支持USPSTF的有針對性的方法，而不是ACC/AHA更廣泛的篩查。鑒於所觀察的風險分層，對無危險因素的成人的膽固醇篩查可能應從男性40歲、女性50歲開始。

三

延遲無危險因素成人膽固醇篩查年齡的爭議

相關評論中，美國布萊根婦女醫院的Paul M. Ridker和Nancy R. Cook均認為該研究存在一些局限性，可能顯著影響有效篩查率，例如，該項研究為橫斷面研究，無臨床事件記錄，排除了<50歲應用他汀類藥物的個體以及已經發生大血管事件的個體。他們認為，缺乏證據並非沒有證據。

Paul M. Ridker和Nancy R. Cook不贊同USPSTF僅僅因為在年輕人中的臨床試驗證據不可用，就將血脂篩查延遲至中年以後的推薦。相反，他們認為，應普遍推薦所有患者均應在青少年後期或成人早期至少進行一次LDL-C篩查，總之，他們支持美國兒科學會提倡的原則生物學方法，即建議所有兒童至少在9~11歲篩查一次高膽固醇水平，17~21歲再篩查一次。

四

2016年公布的《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》指出，早期檢出血脂異常個體，監測其血脂水平變化，是有效實施ASCVD防治措施的重要基礎。為了及時發現血脂異常，建議20~40歲成年人至少每5年測量1次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；建議40歲以上男性和絕經期後女性每年檢測血脂；ASCVD患者及春高危人群，應第3~6個月測定1次血脂。

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