下肢不打葯血管成像技術總結及經驗

如果要說磁共振和CT比有哪些優勢，大家隨便搬開手指，都能答出很多，比如：無射線，多方位成像，多參數成像，軟組織對比度好，功能成像等等。（這些都是上崗證及考試要點喲）

但是，磁共振和CT比，還有一個比較大的優勢，就是不用對比劑（現在基本上不說造影劑這個詞了，用對比劑比較專業）可以做血管成像。比如，臨床應用得最多的就是頭顱MRA，基本上都快成為常規掃描了。

不使用對比劑血管成像的主要優勢就是：——不打葯。不打葯有什麼好處呢？便於篩查，便於病人接受，很多人一聽打葯都不願意做了；降低風險，有些病人腎功能不好，打葯後，會增加腎臟負荷，不打葯來做最好。

今天要講的不是咱們臨床常規的磁共振血管掃描，而是一個大家又感興趣，但是臨床遇到得又不多的——下肢血管掃描！

以前，做下肢血管，基本上很多醫院都考慮CTA，因為方便。但是，我建議很多醫院使用磁共振。磁共振也可以打葯做下肢血管，相比一下有哪些好處呢：

1.磁共振打葯血管，掃描速度也很快，方便；

2.後處理簡單，不用去骨等複雜操作（飛利浦CT後處理還是很方便，一鍵去骨，識別血管非常准）；

3.磁共振對比劑Gd劑，安全性更高，過敏反應更少，注射劑量更小。

打葯做下肢血管，後面我會專門講，今天我們主要講的是不打葯做下肢血管。

（一）主要下肢血管成像技術

CE-MAR技術，對比劑增強血管成像技術（打葯）

TOF，時間飛越法或流入增強血管成像技術

B-TFE，平衡場快速回波技術

TRANCE，TRiggeredAcquisitionNonContrastEnhanced技術

4D-PC

（二） TRANCE法

TRANCE是一種非打葯的血管成像技術，主要是利用3D-TSE序列來掃描。

上圖是TRANCE技術的基本原理。注意，TRANCE用的序列是TSE，也就是自旋迴波序列，所以，信噪比還是比較高的。

在自旋迴波序列中，如果血管中血流速度快，那麼質子不會同時接收90°脈衝和180°（注意重聚脈衝不一定都是180°）重聚脈衝，那麼血液信號會呈低信號，也就是流空效應。如果血液流得慢，有可能同時接收激發脈衝和重聚脈衝，產生信號。

在一個心動周期的收縮期中，動脈血管中血流速度最快，採用TSE採集，血管流空，呈無或低信號；而靜脈由於血流速度慢，可能還有信號，呈稍高信號。在舒張期中，動脈血管中血流速度變慢，採用TSE採集，血管不能完全流空，呈稍高信號，靜脈同樣由於慢血流，仍然呈稍高信號。

用舒張期採集的信號減去收縮期採集的信號，靜脈被剪掉，背景被剪掉，只剩動脈信號了，這就是TRANCE中的動脈成像。那麼靜脈呢？

更簡單，只採集收縮期的時候，動脈流空，靜脈呈信號。前面再加上抑制脂肪的脈衝，把背景組織信號給抑制了，這樣就只有靜脈信號了，這就是TRANCE中的靜脈成像。

TRANCE在做動脈和靜脈是不同的，動脈會採集兩次，分別在收縮期和舒張期都採集，靜脈只需要一次採集。

第一步，擺好位置，連接好PPU或ECG心電門控，為什麼要連心電門控呢，因為這樣系統才知道什麼時候是收縮期，什麼時候是舒張期；

第二步，檢測患者心率，心率穩定後，輸入；

第三步，掃描定位像；

第四步，測量流速，這樣做是為了方便計算動脈流速最大的時候採集，讓信號流空；

第五步，掃描；

第六步，掃描完後後處理：剪影，MIP重建，拼接。

在Trigger Delay中，輸入血管流速最快對應的時間，比較250ms，這個時候，採集的時候系統根據心動周期，延遲250ms採集，就是下肢這段血管的收縮期。

有些老師問，為什麼要專門測血管流速，不是你們有心電門控嗎？的確，有心電門控，系統可以檢測心率。但是，心臟到下肢還有一段距離，從心臟的收縮期到下肢收縮期有一個時間延遲，所以，最準確的方法就是直接測量下肢血管的流速。

用TRANCE法做靜脈就簡單多了，就只在收縮期採集就可以了，前面加上一個脂肪抑制脈衝，用來抑制背景信號。

值得注意的是，TRANCE法是最考研技術人員的，因為就一個動脈成像，用了4種複雜的後處理。

首先使用Q-flow測血管流速；然後採集成像，完畢後，做剪影，用舒張期採集圖像減去收縮期圖像，得到動脈的3D圖像；第三步做MIP，最大信號強度投影；最後一步，因為是全下肢掃描，重建完畢後，我們還要做MobiView拼接，把全下肢三段或四段拼接在一起。

所以，如果一個技術人員，能夠熟練掃描CMR心臟磁共振和下肢不打葯血管，那麼做其他任何部位掃描，都是so easy。

（三）TOF法

TOF法在臨床是應用最多的血管掃描方法，特別是頭顱，頭頸血管。

TOF法原理及優缺點，我這裡不做過多講解，以後有機會專門寫一個TOF法的專題。大家只需要記住，TOF法主要是梯度回波序列掃描，可以2D或3D採集。

和頭顱TOF法不同，下肢血管，特別是動脈，心動周期不同，流速變化很大。我們只希望在動脈流速最大的窗口時間採集。那麼等於就使用了門控技術。

同樣，我們首先測量目標血管流速。因為心動周期不同，下肢血管流速不同。如上圖，在100ms開始，血流速度開始急速變大，然後到250ms達到峰值，然後開始下降，到420ms開始趨於平靜。

這個時候，應該在Gate delay裡面輸入100ms，意義就是100ms開始，大概進入收縮期。到420ms後，血流趨於平靜。血流流速最大的時間窗就是420-100=320ms，把這個值輸入到width里，就是採集窗大小，就可以了。

TOF法一般很少用來做靜脈，這個原因和頭顱是一樣的。因為，血流速度過慢，採用TOF法，容易被飽和掉。

當然，TOF法也有缺點，就是容易產生百葉窗偽影，細小血管容易有假的斷接現象。

TOF法與TRANCE法相比，做下肢血管，各有優劣：

TRANCE法，不會產生百葉窗偽影及斷接，但是顯示的血管亮度不如TOF；

TOF法顯示下肢小分支能力強於TRANCE法但是容易產生假斷接。

（四）B-TFE

B-TFE序列，幾乎我寫每個專題都有它，原理講了不下3次了，一幅圖搞定它的原理。

B-TFE做下肢，一般是用來做靜脈，因為靜脈血流速度慢。

（五）4D PC

下面介紹的這種方法，是飛利浦的重頭戲，以後可能還要專門寫一個專題。不打葯的4D PC血管成像。

什麼叫4D呢？很多老師問，4D簡單的說就是比3D多了一個維度，這個維度是什麼呢？肯定是時間。也就是採用3D掃描的多時相血管圖。連續播放就是一個動畫。這種就叫4D。

還是這樣，能上圖說明清楚的，我盡量不寫文字。

我們知道PC法可以做血管，也可以測量血流速度。使用PC法是怎麼測量流速的呢，是在一個心動周期呢，採集多個phase，然後計算血流速度。

反過來，我們也可以用PC的流速測定序列，不打葯，掃描多個相位phase，得到血管圖，然後動態播放，就是4D PC血管了，是不是很聰明，這種方法設計，的確非常好。

好多視頻格式無法插入給大家看。用這種方法，可以做多段4D PC血管掃描，甚至是全身。我們已經做出來了很多，全身不打葯4D血管圖片。

採用冠狀位採集，放置PPU或者ECG，定好位，直接掃描，不需要多餘的操作。如果只做下肢，可能2段就夠了，掃描時間也很快。

當然，這種4D PC做出來的圖像很炫，而是是動畫播放，可以弄成彩色的。這種方法的最大優點是：不打葯，掃描時間也快。但是，我們是做醫生的，嚴謹是必須的，這種方法，也有缺點，缺點就是，細節顯示要稍微差一點。但是，我覺得，這種序列再加以改良，有可能成為未來的血管成像趨勢。而且用這個序列來判斷，篩查，主動脈夾層等也非常方便，不需要打葯，掃描一段，速度快，而且能夠看到血管動態圖，非常有前景。

今天的懋式百科全書就講到這裡，我們下期再會。

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