臨床應用253期

今日練習

孫某，女，58歲

患者胃痛，按之加重，心下有一雞蛋大小的包塊鼓出，按之濡軟而不硬，大便不爽，飲食正常。舌紅苔黃，脈弦滑。

處方：__湯。

服二劑後，包塊消，胃痛止。?

答案下期公布

上期答案：小承氣湯加減

註：答案非唯一，僅供參考

上一期：小青龍加石膏湯的臨床應用【252期】

上期原醫案

陳某，男，12歲。過端午節時多吃了幾個粽子，第二天胃痛腹脹，啼哭不止。其父前往藥鋪購買「一粒丹」與服之，不但無效，腹痛反而加劇。

詢知大便已3日未解，解衣觀腹，腹脹如合瓦，以手按其腹則叫哭不已。脈沉滑有力，舌苔黃白雜膩。

此因過飽傷中，食填太倉，胃腸阻滯，氣機不利所致。

大黃9克，枳實9克，厚朴9克，藿香梗6克，生薑6克，一劑。

服藥後約一個時辰，腹中氣動有聲，旋即大便作泄，瀉下酸臭物甚多，連下2次，腹痛止而思睡。轉用保和丸加減善後。

按語：

小承氣湯是為治療大便已經成硬，但尚未至燥屎的程度。所謂大便已經成硬，指的是大便干硬，但猶能形成條狀。臨床所見，腹部脹滿，大便干硬，辨為小承氣湯證比較容易。

此外，凡服承氣類方劑，臨床要注意二個問題：一是辨證明確時，當下則下，若明知腑實當下，而又恐攻下傷正，則延誤病情；二是服藥後，得大便利則止後服，不可過服求快反而傷正。

學習經典

《傷寒論》第213條：陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止，更莫再服。

《傷寒論》第214條：陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。

《傷寒論》第250條：太陽病，若吐，若下，若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之。

《傷寒論》第374條：下利，譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。

各家論述

《金鏡內台方議》：證屬陽明者，皆為可下也，若大滿、大實者，屬大承氣湯。今此大熱，大便硬，未至於大實，只屬小承氣湯也。以大黃為君，而盪除邪熱；以枳實為臣，而破堅實；以厚朴為佐使，而調中除結燥也。

《醫方考》：邪在上焦則作滿，邪在中焦則作脹，胃中實則作潮熱，陽乘於心則狂，熱干胃口則喘，枳、朴去上焦之痞滿，大黃盪胃中之實熱。此其里證雖成，病未危急，痞、滿、燥、實、堅猶未全俱，以是方主之，則氣亦順矣，故曰小承氣。

《傷寒附翼》：夫諸病皆因於氣，穢物之不去，由於氣之不順、故攻積之劑，必用行氣之葯以主之，亢則害。承乃制，此承氣之所由。又病去而元氣不傷，此承氣之義也。

大黃倍厚朴，是氣葯為臣，名小承氣。味少，性緩，制小，其服欲微和胃氣也，故名曰小。三物同煎，不分次第，而服只四合，此求地道之通，故不用芒消之峻，且遠於大黃之銳矣，故稱為微和之劑。

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