神經外科手術抗菌藥物的使用

神經外科手術複雜、時間較長，由於中樞神經系統對細菌的防禦能力較弱，血腦屏障又會影響抗菌藥物的進入，故一旦發生感染，其後果常很嚴重。術前預防性使用抗菌藥物可顯著降低神經外科清潔手術術後感染的發生率。

依照《抗菌藥物臨床應用指導原則(2014版)》，目前我國按手術切口類別，將外科手術分為4類，其中神經外科手術多屬於清潔手術(Ⅰ類切口)和清潔污染手術(Ⅱ類切口)。在具有較多易感危險因素的情況下，可以考慮應用抗菌藥物。以一代或二代頭孢菌素為首選，要使抗菌藥物在組織中達到最大濃度，應在手術即將開始時用藥(麻醉後或切開皮膚前)。如果使用半衰期短於2 h的抗菌藥物而手術時間又較長，應在3～4 h後重複給葯1次。但對於半衰期長達7～8 h的藥物(如頭孢曲松)，則無須追加劑量。常規擇期手術後不必繼續使用預防性抗菌藥物。

對清潔開顱手術全面限制預防性使用抗菌藥物，可能會引發多方面的擔憂，例如：國內空氣質量差、手術室潔凈程度和消毒物品能否達標；術前24 h備皮是否有改變的理由；備皮用的多種皂液品牌均能培養出細菌，是否影響消毒效果；患者在病房中只換枕巾，但對枕芯長期未做清潔處理，對感染有無影響；開顱術後患者發熱且白細胞升高，如不用抗菌藥物發展成感染的概率有多大等等。另一方面，有些醫生認為，應用抗菌藥物相當於上了保險，不用抗菌藥物一旦發生感染如何向患者和家屬交代，一旦發生感染引發糾紛，主管醫生有無責任等等擔憂。

如何消除上述各種擔憂，並且合理應用抗菌藥物，其觀念的轉變至關重要。臨床病例顯示手術後前3～5 d發熱是常見現象，大量病例顯示多種藥物可造成發熱，停用某些中藥製劑和容易致熱的藥物後多數患者就會退熱；使用抗菌藥物本身也會造成發熱，有些患者往往應用抗菌藥物10餘天仍發熱不退，停用所有藥物後反而體溫降下來；另外，宿便也可造成發熱，持續多天高熱不退，通便後體溫隨著正常。

以上事實證明，神經外科抗菌藥物的應用以預防為主，但預防僅是強化無菌原則、正確評估、強化管理後的輔助作用。因此，醫療機構對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規和技術規範培訓，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育，改變因循已久的錯誤觀念尤為重要，而不僅僅是通過單純政策干預，強行減少抗菌藥物的使用，而不顧及臨床工作中的醫療安全。

營造合理應用抗菌藥物的環境：嚴格皮膚消毒(對於Ⅱ類切口反覆重點消毒)，強化手衛生，加強外科手消毒的監測，嚴格鋪手術巾單。加快硬體升級，勤換手術室濾網，確保手術室潔凈。嚴格限制手術室人員流動，減少手術室內污染，採用視頻轉播形式觀摩手術，進修醫生除非作為手術人員外減少進入手術室，手術標本採集人員不得進入手術間內。枕頭定期消毒，更換可拆洗枕芯，術後用無菌單包裹枕頭。降低手術室溫度，減緩細菌繁殖速度(手術室溫度保持20 ℃)。手術當日備皮，避免術前1 d備皮可能造成的創口污染。提高手術技巧，盡量縮短手術時間。術後早期發熱的患者，可先行腰穿或腰大池釋放炎性腦脊液。

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胡永珍執業醫師齊齊哈爾市+齊齊哈爾第一醫院+神經外科+主治醫師

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