2017新版甲狀腺癌診療指南講了啥？

2017年5月，美國國立綜合癌症網路（NCCN）發布了最新的甲狀腺癌診療指南（以下簡稱2017版指南）。同2016版指南相比，2017版指南並無太多改動，NCCN根據病理類型不同，將甲狀腺癌分為：乳頭狀癌、濾泡狀癌、Hürthle細胞癌、髓樣癌、未分化癌5種類型。

並且，2017版指南著重介紹了診斷甲狀腺癌之前，對於甲狀腺結節性質的鑒定。指出處理甲狀腺結節的規範診療包括高分辨超聲檢查、測定促甲狀腺激素（TSH）、細針穿刺活檢（FNA），並結合臨床病史等進行分析。

不必「談結節色變」

近些年來，隨著高解析度B超的廣泛應用，甲狀腺結節的檢出率日益增加。每年美國癌症協會統計各類癌症新發病例與死亡病例，並彙編成癌症發病率、死亡率和生存率的數據。其中，甲狀腺癌在女性中發病率排在第五位，但其死亡率卻非常低。

究其原因，人群中存在無臨床癥狀的甲狀腺癌的「蓄水池」，即惰性生長型甲狀腺癌。所謂「惰性生長型」惡性腫瘤，即腫瘤表現為緩慢生長或者不生長,很少發生轉移，對身體不造成危害，安靜地隱匿在人體內，伴隨宿主度過一生。

這不免就帶來了「談結節色變」的煩惱，造成了甲狀腺結節的「過度診斷」與「過度治療」的問題。由於擔心良性結節會演變成甲狀腺癌，甲狀腺結節的手術量日益攀升，數據顯示，在檢出的甲狀腺結節病例中，僅有5%的病例有明確的惡性診斷。

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院內分泌科團隊近期在Nature Communication雜誌發表的最新研究成果也提示：甲狀腺腺瘤樣結節與甲狀腺乳頭狀癌在遺傳進化上完全不相關。這也就意味著，良性甲狀腺結節幾乎沒有癌變的可能性。

甲狀腺結節是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變，雖能觸及，但在超聲檢查中未能證實的「結節」，不能診斷為甲狀腺結節。體檢未能觸及，而在影像學檢查中偶然發現的結節，我們稱之為「甲狀腺意外結節」。對於發現的甲狀腺結節，不要急於行手術等治療，需要完善TSH的測定。

TSH由垂體分泌，是評估甲狀腺性甲狀腺毒症最敏感的指標。

若TSH水平降低，則需要進一步完善核素影像學檢查，若存在甲狀腺結節自主功能亢進，則需要評估及治療甲狀腺毒症，此時，結節是惡性的幾率很小；若TSH水平偏低卻又不存在甲亢的證據或者TSH水平正常或偏高，則需要考慮超聲引導下的甲狀腺細針穿刺（fine-needle aspiration，FNA）進行細胞學檢查。

細針穿刺可較好評估

甲狀腺細針穿刺是目前術前評估甲狀腺結節良惡性敏感度及特異度最高的方法，結合超聲結果，如下情況需要考慮行FNA。

首先，若為實性結節，有可疑的超聲提示，包括低回聲、微小鈣化、邊界不清、縱橫比大於1，結節直徑大於1.0cm就需要FNA；而對於無以上可疑提示，則結節直徑大於1.5cm需要行FNA。

其次，若為混合囊實性結節，有可疑的超聲提示者，實性部分大於1.0cm需要FNA；無可疑的超聲提示者，實性部分大於1.5cm需要FNA。

第三，若為海綿狀結節（即多發的微囊性結構超過結節體積的50%），結節直徑大於2.0cm需要行FNA。

第四，若僅為囊性結構，無需FNA。

最後，可疑頸部淋巴結者，包括低回聲、類圓形、門樣結構缺如、囊性或部分囊性,以及微鈣化，需要行淋巴結±甲狀腺結節穿刺活檢。

對於FNA結果可從以下方面入手，進行分析和處理：

1.癌症或可疑癌症，則根據腫瘤的病理類型、分期等不同情況選擇甲狀腺全切、次全切、131I、TSH抑制等相關治療。

2.濾泡或嗜酸性細胞腺瘤，此項診斷需要有包膜侵犯或血源性轉移，僅憑FNA是不夠的，要結合臨床以及放射性影像學檢查分辨其良惡性（包括腫瘤生長速度、影像學檢查、體格檢查、年齡、放療病史及家族史），考慮為惡性者建議行葉切除或全切除；若不考慮惡性，則可行診斷性葉切除，或考慮分子診斷，即通過分子診斷再次分級，例如：BRAF基因V600E突變，提示甲狀腺乳頭狀瘤，或者對於低風險或有意願患者考慮暫觀察。

3.未確定的非典型增生/濾泡性病變（AUS/FLUS），要結合臨床以及影像學檢查分辨其良惡性（同上），考慮為惡性者建議行葉切除或全切除；若不考慮惡性，則可行診斷性葉切除、考慮分子診斷（同上）、再次行FNA或觀察。

4.甲狀腺淋巴瘤，屬非霍奇金淋巴瘤範圍。

5.取材不足無法診斷，若組織為囊性，則考慮超聲引導下在可疑區域再次抽吸；若為實性，重複超聲引導下FNA且立即行細胞學檢查，或考慮手術診斷性治療。

6.良性，可定期觀察，若結節生長（即體積增長大於50%，或維度增加20%，大小變化需要大於2mm），可再次行FNA或考慮手術。

總結來講，甲狀腺癌作為高發病率、低病死率的「惰性」腫瘤，在臨床上我們應該注意不要陷入「過度診斷與治療」的誤區，對於新發現的甲狀腺結節，不要盲目進行手術治療，注意按照規範診療程序，完善超聲、TSH、FNA檢查，必要時可行相關分子診斷以進一步評估。

若可確診為癌症，則參照指南推薦進行不同手術及術後藥物治療；若診斷為良性結節，則定期監測超聲即可。

文/中國醫科大學附屬第一醫院

內分泌與代謝病科 史曉光 單忠艷

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