良性陣發性位置性眩暈（2）

摘 要

良性陣發性位置性眩暈（Benign Paroxysmal Positional Vertigo, BPPV）是反覆發作性眩暈中最常見病因，是一種陣發性，短暫發作的，由特定頭部位置變化引起的眩暈。BPPV眩暈發作的強度，發作持續的時間，發作頻率改變常與受累的半規管和耳石所在的位置有關。本文對其歷史、分類及流行病學、病因、發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療、預後及併發症作一綜述。

關鍵詞良性陣發性位置性眩暈；半規管；耳石；複位手法

Abstract

Benign paroxysmal positional vertigo(BPPV) is the most common recurrent vertigo cause, is a paroxysmal, caused by aparticular head position changes, transient episodes of vertigo,. The change ofepisode duration, frequency and intensity of episodes of BPPV often associatedwith the location of otolith and the affected semicircular canal whererelevant. This paper studies the history of its development, classification andepidemiology, etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis,treatment, prognosis and complications are reviewed.

Key word

benign paroxysmal positional vertigo; semicircularcanal; otolith; repositioning maneuver

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診 斷

患者常突然發病，眩暈和眼震常在躺下、起床、翻身、彎腰、低頭及仰頭等頭位發生改變時引起，持續時間往往數秒至數分鐘不等，嚴重者可伴有噁心、嘔吐。患者常意識到特定的頭動會引起眩暈的發作，並且經常強迫自己避免頭動。當眩暈停止後，患者往往會有持續數小時或數天的平衡障礙或頭昏或漂浮不穩感。

絕大多數患者會有上述典型的病史，可作為重要的BPPV的診斷依據。除此之外，在BPPV的患者中，70%以上的患者通過體格檢查出現了相應位置的眼震[30]。

5.1後半規管

累及到後半規管的BPPV患者常在躺下，起床，甚至是彎腰，低頭位時可誘發出短暫的眩暈，運用Dix–Hallpike試驗可以誘發出典型的眼震[31]。具體步驟：患者正坐於檢查床上，檢查者雙手把持患者頭部向一側偏離矢狀位45°，保持上述頭位不變，同時囑患者迅速仰卧，頭向後懸垂於床平面下30°，此時在此位置可誘發出扭轉上跳性眼震和眩暈的癥狀，通常眼震發生之前有一小段潛伏期（約2-5s），在1 min之內分解（典型的在30s內消失）並且當患者坐起時眼震方向出現逆轉，通過反覆的測試，由於眼震易疲勞性，患者的眼震開始減弱。但在少數情況下，在Dix–Hallpike試驗中，可觀察到患者的眼震持續時間大於1min，在沒有其他神經體征存在的情況下，這種眼震往往提示後半規管的嵴頂結石症[32]。針對後半規管的嵴頂結石症，患者往往會在頭轉向受試側45°進行仰卧並且少許抬高（大約前傾30度）時（「Half Dix–Hallpike試驗」）出現最強強度的眼震。這個位置使受累嵴帽處於水平位，重力可以最大限度使嵴帽偏斜 [33]。針對Dix–Hallpike法，在正確的操作下能夠出現有意義的眼震，這是診斷涉及後半規管BPPV的診斷標準。然而，大約1/4有癥狀的患者有極微弱的眼震甚至沒有。如果他們的癥狀與常見的臨床情況相一致，那麼治療這樣的患者仍然是很有意義的[30]。

Side-lying試驗（也叫Semont診斷試驗，側卧試驗）同樣適用於後半規管BPPV的診斷。此方法為Dix–Hallpike試驗的替代方法，具體步驟：患者端坐於檢查床中部，雙腿自然垂下，檢查者與患者面對面而立，檢查者手持患者頭部，使患者頭位偏向患耳對側並偏離矢狀位45°，然後患者迅速側卧於患耳側，檢查者雙手保持患者頸部盡量處於過伸位，在此頭位下觀察患者的眼震[34,35]。

針對Dix–Hallpike試驗和Side-lying試驗，國外Helen等[36]學者研究認為Side-lying試驗是Dix–Hallpike試驗的一種有效的替代方法，而且在活動受限或者Dix–Hallpike試驗無法完成的情況下更為適用。而國內區永康等[37]學者研究認為在診斷後半規管BPPV中，兩種試驗誘發眩暈和（或）眼震具有的潛伏期持續期及性質方向等特徵無差異。兩種試驗具有相同的客觀診斷價值。在活動受限的情形下，Side-lying試驗更易於操作及更具安全性，可完全取代Dix–Hallpike試驗。

5.2 水平半規管

累及到水平半規管的BPPV的患者往往會在床上左右翻身，或者左右水平轉頭時出現，通常可以通過Roll試驗來進行診斷。具體步驟：患者取平卧位，然後分別向兩側轉頭90°，再回到平卧位。水平方向眼震在患者頭轉向左右其中任一側時均可出現，並且在左右兩側時患者的眼震一般只有向地性眼震或背地性眼震兩個選擇[38,39]。向地性眼震依據眼震的持續時間可分為：一過性的向地性眼震（transient geotropic positional nystagmus， TGN)眼震持續時間通常＜1min）和持續性向地性眼震（persistent geotropic positional nystagmus，PGN，眼震持續時間通常＞1min）；而背地性眼震（persistentapogeotropic positional nystagmus，PAN）的持續時間則通常＞1min。相對於後半規管BPPV來說，水平半規管BPPV誘發出來的眼震通常潛伏期更短，持續的時間更長，疲勞性更小 [40]。

5.3 上半規管

涉及到上半規管BPPV極其罕見，上半規管BPPV常見於患者在躺下，起床時出現眩暈，有時也可在仰頭位時出現短暫的眩暈，同樣可運用Dix–Hallpike試驗可以誘導出典型的眼震。具體步驟：患者正坐於檢查床上，檢查者位於床旁，雙手把持患者頭部向一側轉45°，保持上述頭位不變，同時囑患者仰卧，頭懸垂於床平面下30°，若患耳處於低位時誘發出垂直成分向眼球下極，扭轉成分向地的垂直性扭轉眼震；回到坐位時眼震方向逆轉，則診斷為上半規管BPPV。有此類眼震的患者應該進行中樞神經系統損傷的評價，儘管這樣的損傷極少能夠找到[10]。臨床上往往有部分上半規管BPPV，患者在雙側Dix–Hallpike試驗的過程中均能誘發出位置性眼震，對上半規管BPPV的定側較為困難。此時我們主要依據患者處於激發位置時的眼震方向來輔助定側，通常健側為激發側，而患側為眼震的扭轉方向側 [41]。

除此之外，上半規管BPPV也可用SHH來診斷，具體步驟：患者正坐於檢查床上，迅速躺下，使患者正位垂直懸頭於床下至少30°，出現相應的位置性眩暈及眼震或僅誘發眩暈癥狀，則可診斷為上半規管 BPPV，不區分左右側［10］。運用此試驗診斷上半規管BPPV，同樣需要對患者進行中樞神經系統損傷的評價。

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鑒別診斷

絕大多數BPPV患者常常會擔心自己可能會出現類似於卒中這樣嚴重的疾病，儘管BPPV是一種良性疾病且可以自行緩解，但很多嚴重的疾病如後循環卒中，常會有與BPPV類似的癥狀[42]。因此通過對患者病史的採集，體位誘發試驗等檢查外，還應注意對患者的一般情況，神經科查體，聽力學、姿勢圖，頭部和眼部，姿勢和平衡等方面的檢查，必要時應行CT／MRI等影像學檢查，以便與引起中樞性位置性眼震的疾病及其他能引起眩暈的周圍性疾病相鑒別，如中樞神經系統的腫瘤，炎症或缺血等。中樞性位置性眼震常常伴有持續的眩暈，嚴重的不穩感及其他神經學方面的癥狀和體征[43]。如位置性下跳眼震是小腦損傷以及典型的上半規管BPPV的典型表現，在以往的研究中，72%位置性下跳眼震的患者診斷為中樞受損，而有24%（絕大多數考慮上半規管BPPV）沒有中樞受損證據的患者並沒有明確的病因[44]。因此當針對上半規管BPPV的手法複位並沒有緩解患者的眩暈及眼震時，需考慮中樞異常的可能。

本文作者：洪 淵、凌 霞、申 博

通訊作者：楊 旭

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