減重代謝外科圍手術期併發症的預防和診治

作者：吳海福 鐘鳴 周荻 施晨曄 焦姮 吳威 常薪霞 倉靜 卞華

文章來源：中華胃腸外科雜誌,2017,20(4)

隨著減重代謝外科手術在我國迅速普及，相應也出現了一系列問題。由於某些開展手術的醫院及術者缺乏規範化培訓，以致術後出現本可以避免的併發症。減重代謝外科手術中最重要的是手術安全性。為此，本文針對減重代謝外科手術相關併發症的防治進行闡述。

一、圍手術期深靜脈血栓

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指靜脈管腔內由於各種原因形成血凝塊，大都發生於制動狀態。接受減重代謝外科手術的肥胖患者是發生DVT的高危人群。

術前活動減少、術中制動和術後長期卧床均可導致靜脈血流明顯減慢；麻醉及手術創傷促使組織因子釋放，直接激活外源性凝血系統，導致高凝狀態或血栓形成；患者多伴高血糖和高血脂，易導致高凝狀態，增加DVT的發生風險。此外，由於重度肥胖患者多伴發心臟疾病，可長期服用抗凝藥物。故對此類患者應進行全面的評估，並根據評估結果決定圍手術期的抗凝藥物的使用。

DVT主要表現為患肢的突然腫脹疼痛，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發病1 ~ 2周後，患肢可出現淺靜脈顯露或曲張。血栓位於小腿肌肉靜脈叢內時，Homans征（患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛）和Neuhof征（壓迫小腿後方，引起局部疼痛）呈陽性。

嚴重的下肢DVT可導致患者出現股白腫甚至股青腫。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流飄移並堵塞肺動脈，引起肺梗死。常用的診斷方法為彩色多普勒超聲；血漿D-二聚體測定 > 500 μg/L對DVT的診斷有重要參考意義。深靜脈血栓的治療主要為溶栓或手術取栓。

有證據顯示，如採取合適的預防措施，深靜脈血栓相對風險可降低50% ~ 60%，致命性的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）相對風險可降低近2/3，所以圍手術期DVT的預防重於治療。在《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》中推薦，因減重代謝外科手術屬於高度風險（Caprini>5），故推薦圍手術期使用預防措施包括物理預防和藥物預防。

1.物理預防：

（1）梯度加壓彈力襪：術前即可以開始穿著一直到術後恢復正常活動，襪子採用圓周鑲嵌編制法，其在不同部位編織出的壓力不同：踝部18 mmHg，小腿14 mmHg，膝關節8 mmHg，膝上10 mmHg，大腿8 mmHg編織出不同的壓力，從而形成壓力梯度，不僅有助於解決血液淤滯，還可減輕由於血管壁損傷造成的內皮過度牽拉。根據患者的腿圍選擇大小合適的彈力襪是關鍵，尺碼越合適，加壓的部位就越準確。

（2）間斷充氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC）腿套：能產生波浪般的"擠奶動作" ，使血液流速達到最快，將血管內的血液幾乎完全排空。採用多腔充氣腿套時最佳的壓力梯度是踝部45 mmHg，小腿40 mmHg，大腿30 mmHg。其由3部分組成：攜帶型二合一主機、可重複使用的連接管以及一次性腿套（膝長型，大腿長型腿套，可撕脫型及腳套），以滿足不同患者的需要。

（3）早期下床活動：可恢復腿部靜脈的血流，減少下肢末端靜脈的血液淤積，是預防減重代謝外科手術後發生DVT的重要一環。雖然活動是在術後，但要在術前就對患者做好宣教工作，術中堅持使用物理預防措施，術後選擇合適的鎮痛藥物和方法，並積極鼓勵患者早期下床活動。

（4）物理預防聯合使用：對於中高危患者，可在術中術後聯合使用彈力襪和IPC腿套。

物理預防禁忌證包括：

（1）彈力襪禁忌證：腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）；下肢血管患嚴重動脈硬化或其他缺血性血管疾病；腿部嚴重畸形；患肢存在大的開放或引流傷口；心力衰竭；安裝心臟起搏器的患者；肺水腫；腿部嚴重水腫。

（2）IPC腿套禁忌證：下肢深靜脈血栓症、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞，其他禁忌證同彈力襪。

2.藥物預防：

（1）普通肝素：5 000 IU皮下注射，2次/d。可在術前2 h開始給葯。

（2）低分子肝素：皮下注射，1次/d。不同的低分子肝素用於普通外科預防靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的劑量有所不同，建議參照藥品說明書給葯。

考慮出血風險，目前推薦術前12 h給葯。以依諾肝素為例，對於VTE中等風險的普通外科患者，可術前12 h開始給予2 000 IU或4 000 IU皮下注射，1次/d，但對於肥胖症患者，可能需要加大劑量。藥物預防禁忌證包括：活動性出血、活動性消化道潰瘍、凝血功能障礙、惡性高血壓、細菌性心內膜炎、嚴重肝腎功能損害、既往有肝素誘導的血小板減少症（HIT）及對肝素過敏者。

二、術後肺動脈栓塞（PE）

PE是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環甚至體循環障礙的臨床和病理生理綜合征。減重術後患者由於疼痛導致活動減少、創傷應激導致高凝狀態等原因，使PE的發病率增加。

PE的診斷可參考以下幾個方面：

（1）臨床表現：起病突然，癥狀常發生於術後卧床數天，首次下床活動後，具體表現為呼吸困難（最常見癥狀，可伴有胸悶和喘憋）、胸痛（胸骨後擠壓痛，可向肩背部放射）、咯血（提示肺梗死，多在起病後24 h內發生）、咳嗽、腹痛及暈厥等。

（2）實驗室檢測指標：可出現肌鈣蛋白T（cTnT）、B型-鈉尿肽（BNP）及D-二聚體的升高，但都不具特異性；動脈血氣分析可表現為氧分壓下降、肺泡-動脈氧分壓差增大；在較大面積PE時可伴有血CO2分壓升高。

（3）心電圖表現：70%以上的PE患者表現為心電圖異常，但無特異性。多在發病後即刻出現，並呈動態變化；約50%的患者表現為V1~V4的ST-T改變，其他有右束支傳導阻滯、肺性P波、電軸右偏和順鐘向轉位等。

（4）影像學檢查：肺動脈計算機斷層血管造影（CT angiography，CTA）表現為肺動脈主幹或主要分支內造影劑充盈缺損及血管截斷可作出肺栓塞診斷，但CTA對於亞段及外周肺動脈的栓子其敏感性有限；肺通氣灌注顯像表現肺葉、肺段或多發亞肺段顯現灌注缺損，而通氣顯像正常；超聲心動圖主要表現為右心室和（或）右心房擴大，室間隔左移和運動異常，近端肺動脈擴張，三尖瓣反流速度增快等；MRI可顯示段以上肺動脈內栓子，其診斷PE敏感性、特異性均較高，但對外周肺動脈顯影不良。

PE的治療包括：

（1）保守治療：鎮靜、鎮痛，吸氧或機械輔助通氣，血管活性藥物維持血流動力學穩定等一般治療；緩解肺動脈高壓，經氣道吸入一氧化氮或伊洛前列素、經靜脈給予前列環素等；選擇普通肝素或低分子肝素進行抗凝治療，防止血栓發展和形成新血栓；溶栓治療，採用尿激酶、鏈激酶及組織型纖維蛋白溶酶原激酶（rtPA）等藥物激活體內纖維蛋白溶酶原，加速纖維蛋白溶解，以溶解肺動脈內血栓，迅速降低肺動脈壓，改善左、右心功能，改善肺灌注。

（2）手術干預：包括外科切開取栓（適用於經積極的保守治療無效的緊急情況）和介入治療，其中介入治療主要適應證為肺動脈主幹或主要分支大面積栓塞且合併以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經溶栓或積極的內科治療無效；缺乏手術條件；主要的介入方式包括經靜脈導管碎解、抽吸血栓、球囊血管成形術和局部小劑量溶栓等。

（3）體外膜肺氧合（ECMO）：利用體外循環旁路繞開堵塞的肺循環，保證體循環灌注及氧合需要，為進一步處理PE爭取時間。

三、術後吻合口出血

出血是減重術後發生較少但較為嚴重的併發症。增加術中術後出血可能的危險因素包括：

（1）藥物：非甾體類抗炎藥物（NSAID）、華法令、氯吡格雷、酮咯酸、銀杏葉提取物；

（2）其他疾病史：腎衰竭、脂肪肝、肝硬化門脈高壓、血小板減少；

（3）既往腹部手術史（包括減重手術史）。

腹腔鏡胃旁路術（LRYGB）術後吻合口出血原因主要為止血不徹底或腹腔鏡縫合技術薄弱。吻合時選擇釘倉高度大於吻合組織厚度時，往往出現消化道內出血。胃空腸吻合口出血可行胃鏡檢查，並在胃鏡下止血。

術後腸腸吻合口出血診斷和處理都非常棘手，術中腸腸吻合口的檢查是否有出血及術中徹底止血，顯得尤為重要。當選擇釘倉高度小於吻合組織厚度時，便導致爆釘，如未妥善縫合，可表現為消化道內出血和腹腔內吻合口出血，如果術後發生這種情況出血，只能再次手術止血。

腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）常見的出血位置在胃殘端近幽門部，可能與爆釘、縫合技術薄弱等有關。釘倉高度的選擇往往難以理想化，吻合口出血可表現為消化道內出血或腹腔內出血，或兩者同時出現。

前者主要表現為嘔血，出血量大時也可出現黑糞，主要是選擇的釘倉高度小於所切割胃組織的厚度，引起爆釘所致，往往伴有腹腔內殘胃切緣出血，只能再次手術止血。

無消化道出血癥狀，而出現紅細胞壓積下降，通常提示出血點在腹腔內，一般是因為所選擇的釘倉高度大於所切割胃組織的厚度，如出血量大時，需要再次手術止血。出血也可以發生在腹壁（穿刺孔位置）、肝臟、脾臟、網膜或其他內臟器官，由於肥胖患者通常腹壁較厚，可導致大量皮下積血而不被發現。

對於活動性或大量出血導致血流動力學不穩定的患者，應及時再手術治療；生命體征較平穩的患者，應嚴密監護，並行輔助檢查，協助明確出血位置。

上消化道活動性出血可行胃鏡檢查明確出血點，並在胃鏡下電凝或夾子止血。而CT和數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可協助診斷腹腔內出血。部分晚期出血的患者多因殘端潰瘍出血，可能繼發於吻合材料的長期刺激、NSAID藥物的應用及吸煙等。

術中引流管及胃管的放置有利於吻合口出血的早期診斷及治療。術中切緣的加固縫合，尤其是爆釘處的仔細縫合，是預防術後吻合口出血的有效方法。當然術中的電凝止血及夾子止血，也是一種預防方法。

四、術後吻合口瘺

吻合口瘺的臨床表現與其他腹腔感染類似，可以無明顯的臨床癥狀，或表現為腹膜炎、感染性休克、多器官功能衰竭。其中最常見的癥狀為術後早期出現發熱、腹痛、心動過速、低血壓或少尿，一旦出現這些癥狀，都應考慮吻合口瘺發生的可能性，其中部分患者開始只表現為難以解釋的心動過速。

LRYGB吻合口瘺分為胃腸吻合口瘺及腸腸吻合口瘺。研究表明：胃腸吻合口瘺的發生率與胃小囊的大小有明顯的相關性，胃小囊

多數情況下根據臨床癥狀足以診斷胃瘺的發生，必要時可行上消化道造影、口服亞甲藍試驗和腹部CT檢查協助診斷。術後吻合口瘺的治療應因人而異，根據胃瘺的分型及患者一般狀況採取不同的處理方法。診斷及時的早期瘺，應及時手術治療，術中沖洗腹腔，修補瘺口，局部充分引流，置腸內營養管。

某些中晚期瘺患者已表現出血流動力學不穩定及敗血症等保守治療難以控制的併發症時，也應行手術治療，考慮腹腔內炎性反應、組織水腫明顯，可暫不修補瘺口，沖洗腹腔後留置引流管。此外，一些病情較穩定、臨床癥狀輕微的胃瘺患者，建議行保守治療。

包括充分引流（超聲或CT引導下介入穿刺引流）、腸內外營養支持及應用質子泵抑製劑、廣譜抗生素，其中腸內營養在情況允許時應儘早應用。其他方法還有內鏡下應用生物粘合膠或封堵劑、臨時支架植入治療等。對於經久不愈的胃瘺，根據術中情況及首次手術方式，再行LRYGB或食道空腸吻合術。

五、術後吻合口狹窄

術後胃腸吻合口狹窄表現為進食困難、嘔吐。吻合口梗阻和狹窄可通過消化道造影、內鏡檢查確診。吻合口狹窄主要與術者操作技術有關，LSG術後的狹窄常發生在胃角。狹窄與吻合口潰瘍常有密切關係。治療方法有球囊擴張、支架置入，必要時手術治療。

發生原因早期可能與局部水腫有關，後期與營養不良、瘢痕體質有關。患者出現進食後5 ~ 102 min出現嘔吐物，可能發生吻合口狹窄。出現吻合口狹窄的患者予暫禁飲食。若2周後癥狀未緩解，可在術後6周以後行內鏡檢查，狹窄處可行內鏡下球囊擴張術。

六、術後吻合口潰瘍

LRYGB術後吻合口潰瘍是發生在接近胃空腸結合處小腸黏膜的消化性潰瘍，可發生在術後1~3月或更晚些，術後3 ~ 4周吻合口潰瘍發生率為4% ~ 25%，術後1年以上發生率

LRYGB術後穿孔的吻合口潰瘍發生率≤1%，臨床表現與其他內臟穿孔相似：嚴重上腹部疼痛，心動過速，發熱，白細胞增多，伴腹部平片或CT掃描顯示遊離氣體。目前LRYGB術後吻合口潰瘍確切發病機制不清楚，相關促進因素包括胃囊過大導致胃酸過多、胃瘺、吻合口處異物如不可吸收縫線或吻合釘、吻合口缺血或張力、既往胃部手術史、術前糖尿病、冠狀動脈硬化並消化性潰瘍、使用NSAID藥物及嗜酒或吸煙。

一項大型的隊列研究結果表明，既往或目前吸煙史是LRYGB術後吻合口潰瘍持續存在的唯一獨立危險因子。最近研究表明，術前幽門螺旋桿菌（HP）感染可能引起術前胃黏膜的損傷，提示HP感染可能是術後吻合口處潰瘍的病因。

早期的潰瘍多與局部因素（缺血、術後嚴重、狹窄及異物）有關，而遲發性吻合口潰瘍最合理的解釋是胃囊變大，胃壁細胞增大，導致胃酸過多，但是也有患者並沒有出現胃囊增大，因此遲發性吻合口潰瘍的病因難以確定。

為預防LRYGB術後吻合口潰瘍，所有HP陽性的患者術前都推薦抗HP治療。術後連續服用6個月質子泵阻滯劑（PPI）能夠顯著降低吻合口潰瘍的發生率。擬行胃旁路術的患者必須戒煙和禁用NSAID藥物，糖皮質激素類藥物盡量使用最小劑量。其他危險因素的去除比如控制血壓、血糖及血脂等對吻合口潰瘍的預防也是同樣重要的。

無論是早發性或遲發性LRYGB術後吻合口潰瘍的治療是相同的，至少持續3 ~ 6月PPI，同時去除危險因素大部分的潰瘍可以好轉。如果潰瘍根本原因是結構的問題（大胃囊，異物及瘺管），那麼內鏡下修復是最好的方法。難治性複發性吻合口潰瘍經常是由於局部因素導致，如隨著時間胃囊擴大或胃瘺導致空腸黏膜暴露於過多胃酸。

對於這些難治性潰瘍可將LRYGB轉成LSG，當然這些患者需要排除卓-艾綜合征。LRYGB術後穿孔性吻合口潰瘍是非常嚴重的，且危及患者的生命。必須進行外科干預治療，內鏡下修復是安全有效的治療方法。

LSG術後殘胃也會發生潰瘍，一般發生在術後3月左右，發生率為15% ~ 20%，潰瘍多發生在胃竇切緣，也可在近端切緣近賁門處。患者往往可表現為燒心感、上腹部悶脹感和隱痛、噁心、嘔吐、嘔血、便血等。

遠期殘胃潰瘍多於膽汁反流、HP感染、NSAID藥物使用及嗜酒或吸煙、局部組織缺血、胃酸過多、糖尿病等因素密切相關。PPI是治療殘胃潰瘍的主要手段，一般需用藥至少半年，同時治療HP及膽汁返流。對經久不愈的潰瘍須進一步檢查是否有殘胃瘺。對保守治療無效者則應考慮修正手術，可考慮改行LRYGB。

參考文獻【略】

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