血管源性孤立性中樞性眩暈（1）概念與血供

本文作者：桑文文、凌 霞、李康之、司麗紅

通訊作者：楊 旭

孤立性眩暈（Isolated Vertigo，IV）是指由各種原因引起的眩暈，可伴有眼震、步態不穩及噁心、嘔吐等癥狀，多不伴有聽力受損及神經系統受損體征。在臨床實踐中，許多IV有時候可能並不「孤立」，但由於我們醫師常常因在問診、查體時過於簡單，一些隱匿的癥狀、體征未被發現，使得許多眩暈患者都被診斷為IV。臨床上，IV其定位診斷一直以來都是個難點。

研究表明，IV患者多為前庭外周病變，少數為中樞病變。近年來，隨著神經耳科和神經影像學的發展，腦幹和小腦部位的局灶損傷可引起血管源中樞性IV。臨床上，血管源性中樞性IV多以腦幹和小腦缺血事件多見，其中以小腦後下動脈（ Posterior Inferior Cerebellar Artery，PICA）供血區域的腦梗死常見，其次是小腦前下動脈（Anterior Inferior Cerebellar Aartery， AICA）供血區域的腦梗死，小腦上動脈（Superior Cerebellar Artery，SCA）供血區域由於不涉及前庭結構，很少出現眩暈。通常認為，小腦後下動脈血供區的小腦下部近中線部位是IV發生的主要部位。臨床上能夠早期及時地識別這些患者是至關重要的。

隨著基於前庭、眼動機制的前庭醫學及神經影像學的發展，臨床醫生對於這些患者準確識別的能力大大提高了。對血管源性中樞性IV相關的相關檢查、臨床診斷及其鑒別診斷要點的進一步的掌握，對於臨床醫生是非常有必要的。

血管源性中樞性IV血管區域

血管源性中樞性IV主要累及PICA和AICA區域，通常在PICA供血區域，病變多數位於在小腦，進一步的腦血管評價有助於診斷血管損害所致的中樞性IV。有時血管源性中樞性IV患者確診，需要連續的動態評估，因為頭部MRI有時候無法早期檢出孤立的小梗死灶。

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小腦後下動脈供血區

小腦後下動脈起源於椎動脈，主要供應延髓、小腦半球的下部、小腦扁桃體。Lee等對240例孤立性小腦死患者進行分析，發現11%（25/240）的患者表現為IV，MRI顯示小腦梗死最常涉及的區域是PICA內側支供血區(24/25:96%)。在PICA內側支供血區的小腦梗死，與眩暈有關的關鍵的結構是小結葉，小結葉通常是接受來自同側前庭核團的神經衝動，作為前庭小腦的一部分，其前庭浦肯野纖維迴路對同側前神經核有抑制作用，如果發生病損，臨床常表現為眩暈、眼震。

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小腦前下動脈供血區

AICA起源於基底動脈，主要供應小腦下部前側，途中發出小支供應腦橋下1/3和延髓上緣外側。AICA區域的梗死很少表現為IV，大多伴有單側聽力下降（耳蝸缺血）及腦幹體征如面癱，Horner征，或交叉感覺障礙等；Lee等回顧性分析了12例MRI診斷為AICA梗死的患者，4例患者在梗死前1～10d出現眩暈或聽覺癥狀（聽力下降或耳鳴），提示急性聽-前庭功能障礙可能是AICA梗死的一個先兆。Lee等對82例AICA梗死患者的聽-前庭功能受損情況進行分析，發現最常見的是聽力和前庭功能同時受損（49 /82,60％），單純前庭功能受損（4/82, 5％）或耳蝸功能受損（3/82,4％）很少見，推測，急性聽-前庭功能障礙可能與AICA遠端支配的內耳或前庭蝸神經的局部缺血有關。

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內聽動脈供血區

內聽動脈（internal auditory artery,IAA）是AICA的分支。IAA供應耳蝸及前庭迷路，迷路內的動脈很細，側支循環很差，易受諸多因素的影響，尤其對缺血敏感。IAA梗死的形成大部分是基於血栓形成堵塞AICA，或堵塞AICA在基底動脈起始處。迷路梗死可以引起全迷路（半規管、前庭和耳蝸）癥狀，如僅僅損傷其中一個分支，也可以出現相應的半規管、前庭或耳蝸癥狀。耳蝸尖部尤其易受血管事件的攻擊，臨床常常表現為低頻聽力下降，極易與梅尼埃病混淆。總之，對於臨床表現為急性單側聽力下降伴有眩暈的老年患者，尤其是存在卒中病史或多重血管危險因素的患者，應該想到迷路梗死可能。由於內耳在普通的MRI很難直觀觀察到，迷路梗死的明確診斷幾乎不可能。因此，在確定急性聽-前庭功能障礙的病因時，臨床醫生應該綜合考慮相關臨床證據，而不只是強調MRI是最好的方法。

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小腦上動脈

小腦上動脈(superior cerebellar artery，SCA)起始於基底動脈末端，SCA小腦上動脈區域損傷引起眩暈的情況並不多見，原因是SCA供應區域—小腦上部與前庭相關的通路聯繫很少。

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