這才是我想當醫生的真正原因

1

今夏北京極度悶熱，加上最近幾個管床的病例都是喪失了手術根治機會的惡性腫瘤患者，心情真是鬱悶得很。

不過，前兩天肝膽ICU的H教授向大家展示了一個一波三折最終柳暗花明的病例，一下讓我滿血復活了。

患者女性，50歲，因腹痛查體發現肝臟巨大囊實性佔位，在老家找了好幾家醫院都說沒辦法，今年春天從外地來京就醫。

首診的L教授發現除了巨大肝佔位，患者同時存在多處（下腔、髂內、雙下肢、門脈）靜脈系統血栓，如果此時手術，容易造成術後血栓脫落引發致命的併發症。

於是L教授建議其先回去，抗凝溶栓後再來醫院評估手術可行性。到了夏天，患者回來複診，重新評估發現藥物溶栓效果不錯，身體情況可以手術，於是收治入院。

身體是可以了，但還有很多更複雜的情況。L教授組織了全科討論，然後是院內多學科討論。當時我也旁聽了，難度和風險主要在於：

第一，腫瘤太大，大到肚子一開就關不上了，所謂開弓沒有回頭箭。

第二，多處血管術前影像資料顯示不清，可能是瘤子擠壓所致，也可能是瘤子浸潤所致，手術怎麼做還有很大的不確定性，只能摸著石頭過河。

第三，患者家庭困難，家裡砸鍋賣鐵湊了20萬，必須盡量節省。

針對複雜情況，大家的討論結果是，風險雖然大，但不是不可行。更重要的是，患者遠道而來，年紀也不大，不做手術沒有任何出路。大家一致決定，干！

2

怎麼干呢？兩個方案：

方案一：常規肝切除。這個方法創傷小，自然是首選，但就怕瘤子太大侵及重要脈管或重要臟器無法完成。

方案二：離體肝切除+自體肝移植。通俗地說就是把肝臟完全摘出體外，把瘤子切掉，然後再把剩餘肝臟重新安裝回去。如果血管有問題，還需要使用同種異體血管架橋。

手術做了充分準備，結果很幸運，按照方案一，用常規的方法把腫瘤切了下來，稱了稱16Kg，這還是吸掉很多液性成分後的重量。

不怕你們說我們變態，外科醫生愛抱著自己切下來的大瘤子照相，如同老農種了一個很大的瓜也要抱著照個相，那種成就感、喜悅感應該是一樣的。

但還不能高興得太早。有人比喻醫生治病如同背病人過河，對這位患者來說，手術完成只是醫生背著她走到了河中央。

3

術後，患者住進了肝膽ICU。肝功能恢復順利，但心肺功能一直不太好。即使上著呼吸機，血氧依然間斷下降到70以下，心率間斷飆到100以上，所以始終不能拔管。

於是，ICU的醫生們開始了偵探一樣的解謎嘗試。

第一次嘗試

考慮患者既往有多處靜脈血栓病史，判斷是術後誘發小的肺栓塞從而影響了氧合，於是強力抗凝。

然而幾天過去了，既沒有找到肺栓塞的證據，也沒有改善其癥狀。嘗試失敗。

第二次嘗試

聽右側有點哮鳴音和濕羅音，左側聽不到呼吸音，床旁胸片提示左側氣胸。原來如此！難怪氧分壓不好，氣胸肯定是麻醉醫生大靜脈穿刺置管時造成的併發症，同時患者既往有花粉過敏導致的哮喘史，所以右側有點輕度的哮喘發作。

分別予以處理——左側氣胸予以胸腔閉式引流，同時小劑量激素控制哮喘。（考慮到患者同時存在肺部感染可能性很大，激素用了2天就停了。）然而幾天過去了，病情並無改觀。嘗試再次失敗。

第三次嘗試

組織了全院多學科討論，按照各路大神的建議，複查胸部CT，又有了發現，縱膈氣腫！看來這才是影響患者氧合的原因，趕緊處理。然而呼吸科、胸外科均表示無需處理，等待氣自行吸收即可。

但是患者等不了，L教授決定在床旁穿刺。當場抽出600ml氣體，然後置管負壓引流。氣腫問題解決了，大夥如釋重負，等待著「藥到病除」的效果。

然而情況並不滿意，只能說略有好轉，隨後就變得更為嚴重，血氧分壓最低到了37，心率最高時逼近200。再次請全院會診，並無建設性意見。嘗試又失敗了。

4

一次次地希望又失望，真是走到了死胡同里。患者的病情再這麼拖下去只能眼睜睜送她走，家屬那邊眼看費用超過了25萬，表示實在沒錢了，還沒有辦法的話，乾脆回家落葉歸根吧。

眼看就要打敗仗，ICU的醫生們個個一籌莫展又心有不甘。那幾天在食堂看到他們，都是心不在焉食不知味。

不過，事情往往都是在這樣的膠著中出現轉機。

一個周日，H教授在午休時突然靈光一閃：最近一次搶救患者用了腎上腺素後狀態大為好轉、有哮喘病史、血氧不好多為夜間、聽診胸腔兩側都沒有呼吸音（左側氣胸可以解釋聽不到，但是右側後來也聽不到，以為是呼吸機壞了，更換了另一台還是一樣）……不會是重症哮喘吧？H教授雖然不是呼吸科，但還記得書上曾經說過，重症哮喘的一個典型癥狀就是Silent Lung——寂靜肺。

查閱文獻，病情非常符合危重哮喘的表現，而且「該病可以並發張力性氣胸和縱膈氣腫」！原來根在這裡！

其實全院會診時提過哮喘的可能，但是呼吸科專家說，再嚴重的哮喘，無非是通氣有問題，呼吸機一上就能解決，該患者一直使用呼吸機輔助呼吸，幾乎不存在重症哮喘的可能。

此時已是周日下午，沒有時間會診，家屬正在聯繫救護車隨時可能出院，不能等了，堅信自己的判斷，嘗試診斷性治療。H教授馬上打給值班醫生，給患者上激素，用甲強龍衝擊！

沒想到，這最後一搏竟然絕處逢生，患者氧合逐步上升，心率逐步下降，兩天下來再去看她，神態自若，表情放鬆。

5

這不就是當醫生最大的樂趣所在嗎？就像在看《豪斯醫生》，治病救人是一方面，更讓我著迷的，是運用自己的多年所學，抽絲剝繭百轉千回，最終力挽狂瀾戰勝疾病。

這種專業性和求勝欲，才是外行沒辦法體會的職業自豪感，才是患者生命的保障。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！